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进入受限空间安全作业证 作业证编号： 　 第 联 受限空间名称及作业内容： 　 原有介质 　 主要危险因素 　 作业执行人： 　 作业监护人： 　 采样分析数据 分析项目 氧含量 可燃气 　 　 　 分析人 　 分析结果 　 　 　 　 　 采样时间 　 作业时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 序号 主要安全措施 确认人 1 作业前对进入受限空间危险性进行分析 　 2 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人。 　 3 设备经过置换、吹扫、蒸煮。 　 4 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩带空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧的方法补充氧。 　 5 相关设备进行处理，带搅拌的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。 　 6 检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具。 　 7 检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。 　 8 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。 　 9 作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。 　 10 作业监护措施：消防器材（ ）、安全绳（ ）、气体防护设备（ ） 　 11 其他补充措施? 　 危害识别： 　 确认人签字： 　 施工作业负责人意见 基层单位现场负责人意见 基层单位领导审批意见 二级单位领导审批意见 年 月 年 月 日 年 月 日 年 月 日 动火完工验收 年 月 日 时 分 　 签名：