宝安区文化产业园区（基地）认定审批表格.doc

PAGE 宝安区文化产业园区（基地）认定审批表 单位：元人民币 申请单位 （盖公章） 园区（基地） 名称 园区地址 经营领域 法定代表人 注册资本 联系人 联系电话 电子邮箱 传真号码 专家评审 意见 区文产办 意见 批文文号 申请年度 受理编号 (以上各项由宝安区文产办填写) 宝安区文化产业园区（基地） 认定申请书 园区（基地）名称： 单位名称（盖章）： 单 位 地 址： 法人代表（签字）： 手机： 联 系 人： 手机： 电 子 邮 箱： 传真： 申 报 日 期： 年 月 日 宝安区文化产业发展办公室 填表说明 有关指标说明 单位法人代码：应采用国家统一规定的企业法人代码，没有法人代码的单位应先办理法人代码。 信用等级：指由本企业的开户银行核定的信用等级。 产权比率=负债总额/所有者权益 近三年本单位如有项目获得政府资助，必须在申请书中如实填写。表三中“园区（基地）近三年曾获政府资助的情况”，指园区（基地）本身获各级政府资助的项目，不包括园区（基地）内企业所获资助。 申请书各项内容须如实填写，各项栏目不得空缺，无此内容时填“无”，数字一律取整数，无此内容时填“0”，企业名称需填写全称。 所有执照、证书、合同等证明材料的复印件均需加盖公章。 所有书面申报材料均应按A4纸规格装订成册，并对每册材料依序连续编写页码（手工或打印编写页码）。 填表声明与保证 本单位在填写本申请书之前，已经完全了解相关规定：《宝安区文化产业园区（基地）认定与管理暂行办法》，并保证遵守其中的全部内容，并自愿做出以下声明和保证： （1）本申请资料仅为向宝安区人民政府文化产业发展办公室（以下简称“区文产办”）宝安区文化产业园区（基地）认定的目的而提交，本单位清楚所有提交的材料均需提供专家评审且不予要求退还，本单位已对所有申请资料自行备份留底。 （2）本单位提交的申请资料真实、准确和完整。本单位同意，区政府相关部门有权采取任何合法方式核实申请资料中的信息的真实性、准确性和完整性，一旦发现有虚假信息提供或者对表格的填写不完全，申请书将自动作废，本次申请无效，同时将依据相关规定进行处罚。如因虚假填写或者不完整填写行为而导致区文产办或本单位产生任何纠纷或损失的，本单位将依法承担相应责任。 （3）本单位清楚并同意，本次申请提供的所有信息将向参与评审的专家公开。区文产办可以因评审该项目而使用申请书中提供的全部信息，无需另行征得本单位的同意。区文产办在履行了必要的保密义务后，仍有部分或全部信息在评审过程中泄露的，区文产办对由此导致的后果不承担任何形式的责任。 （4）本单位清楚，为了保证专家评审的公正性，所有申请单位均可提出不超过2名（家）专家（单位）作为本项目评审时需回避的专家（单位）。 本单位 （提出/不提出）回避专家（单位）名单见附件。 专家名单 法定代表人（委托人）签字： 单位公章 2013年 月 日 一、单位基本情况 (单位:万元) 单位名称 法人代码 营业执照注册号 国税登记号 地税登记号 单位地址 社保号 基本户开户银行 账号 信 用 等 级 成 立 时 间 股份公司设立方式 注 册 类 型 现有注册资本 （万元） 其中：中资（万元） 外资（万美元） 实收资本 （万元） 其中：中资（万元） 外资（万美元） 经营方式 经营范围（按营业执照） 主要股东名称 股东出资额（万元） 出资方式 所占股份比例（%） 专 业 资 质 单位拥有知识 产权状况 状 况 近三年获政府资助的情况 项 目 名 称 资 助 部 门 资 助 时 间 资 助 金 额 项目验收情 况 验 收 时 间 资 助 形 式 近二年银行 贷款总额 余 额 借款偿还情况 还 款 时 间 到期