返校人员健康申报表(学生)..docxVIP

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2020-06-04 发布于河南
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返校人员健康申报表(学生)..docx

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附件4 返校人员健康申报表（学生）学校所在班级姓名性别年龄监护人姓名身份证号监护人手机号码居住详细地址疫情期间是否外出（出玉龙县或古城区）否￡出行方式出行车次、班次、航班号、中转等信息出行路线是否途经疫情重点区域否￡返回时间年月日是否有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状否￡是否被诊断为肺炎确诊病例或疑似病例否￡是否与肺炎确诊病例或疑似病例有密切接触否￡家庭成员是否有确诊病例或疑似病例否￡家庭成员是否有外出疫情重点区域或人员密切接触否￡返校前14天以来是否进行居家隔离观察是￡否￡是否被留验