车向明妊娠急性脂肪肝患者剖宫产术的麻醉处理.doc

妊娠急性脂肪肝的麻醉处理 首都医科大学附属北京妇产医院 车向明 妊娠期急性脂肪肝 定义： ? 妊娠急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy, AFLP)； ? 妊娠期特有的疾病，是妊娠晚期的一种严重并发 症，疾病特点为肝细胞短时间内大量快速脂肪变 性，以肝功能急剧衰竭、凝血功能障碍、黄疸为 主要临床特征，同时伴大脑、肾脏、胰腺等多脏 器功能不全 - 妊娠期急性脂肪肝 ? 第一次报道：1934年Stander 和Cadden在Am J Obstet Gynecol 杂志上发表的一篇题为《 Actue yellow atrophy of the liver in pregnancy》； ? 1956年Moore将其命名为妊娠期急性脂肪肝； ? 1961年，Sheenan通过尸检肝组织病理学检查发 现肝细胞脂肪浸润（妊娠期急性黄色肝萎缩）为 本病的特征，确定AFPL诊断标准 Standler H J, Cadden B S. Acute yellow atrophy of the liver in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1934;28:61-9 Sheehan H L. Jaundice in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1961;81:427-40 妊娠期急性脂肪肝 概况： ? 妊娠晚期或产后早期出现，少见，是具有潜在致命性的产 科并发症； ? 可发生于任何种族、民族和各年龄孕产妇； ? AFLP的发病率1/15000～1/7000,孕产妇死亡率由70%（60s) 下降至10～20%（80s)； ? 胎儿死亡率23%，一项研究 2家医院 2年，20,0000例孕 产妇，28例AFLP，发生率1:6659，生存率100%； ? 高危人群：初产妇、多胎妊娠、孕男胎者更常见；有经产 妇复发AFLP的报道 Castro M A,Fassett M J,Reynolds T B,Reversible peripartum liver failure:A new perspective on the giagnosis,treatment and cause of acute fatty liver of pregnancy based on 28 consecutive case.Am J Obste Gynecol 1999;181:389 妊娠期急性脂肪肝 临床表现和诊断 临床表现： ? 典型的前驱症状：1--2周右上腹不适； ? 随后出现恶心、呕吐、腹痛； ? 轻度黄疸； ? 头痛症状，肝性脑病，晚期体征（暴发性肝衰 竭） 妊娠期急性脂肪肝 诊断 实验室检查： ? 血转氨酶中度升高（100～1000U/L）； ? INR和部分凝血酶原时间延长、纤维蛋白原水平降 低； ? 高胆红素血症； ? 严重低血糖（与子痫前期、HELLP鉴别）； 妊娠期急性脂肪肝 诊断 ? 临床表现+实验室检查+影像学检查（假阴性） ? 确诊：肝穿刺+活检 妊娠期急性脂肪肝 ? 鉴别诊断： 病毒性肝炎、胆汁淤积综合症、暴发性肝炎、子 痫前期、HELLP 综合症 AFLP、子痫前期、HELLP 综合症临床表现十分 类似，有并存可能，产科处理原则一致，加强监 护及尽早终止妊娠，故鉴别诊断非主要矛盾。 ? 国内外公认： 临床表现+异常实验室检查+肝炎指标阴 性+排除鉴别诊断疾病； ? 强调早期诊断和轻型病例的识别是改善 AFLP的关键 妊娠期急性脂肪肝 产妇围术期并发症 ? 低血糖 ? 凝血功能障碍 ? 肾功能衰竭 ? DIC ? 肝性脑病：脑水肿是致死原因 ? 胰腺炎 ? 脓血症 妊娠期急性脂肪肝 治疗 ? 终止妊娠：唯一手段，防止病情进一步恶化和胎 死宫内，迄今尚无产前康复的病例报道， 快速终止妊娠——各种症状随即消退 不终止妊娠 ——爆发性肝衰竭 ? 积极的支持治疗 妊娠期急性脂肪肝麻醉处理 麻醉选择 ?矛盾性 全身麻醉：加重肝脏负担，肝性脑病； 椎管内麻醉：凝血异常； ? 差异 国内：多采用椎管内麻醉； 国外：以全身麻醉为主（急诊） Joseph F等报道一例AFLP病例： ?患者除肝功能异常的同时还存在凝血 ? 麻醉选择硬膜外麻醉（血浆、凝血因子 ? 依据： 1 全麻对肝功能异常及肝血流的影响； 2 区域麻醉可保障肝血流稳定性； 3 区域麻醉可减少手术刺激，减少儿茶酚胺的释 放（可降低肝血流） Joseph F, Susan A. Anaesthesia for caesarean section in a patient with acute fatty liver of pregnancy. Can J Anaesth,1