肝动脉化疗栓塞术知情同意书.pdf

______________________________________________________________________________________________________________ ******* 医院 介入诊疗措施知情同意书 姓名： 性别： 年龄： 岁 科室： 住院号： 患者因患 ，建议进行 肝动脉造影 +化疗栓塞术 。本医生针对患者病情 ,告知患 者及家属目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。经向患方充分告知，医患达成一致，选 择上述治疗方案。 由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术 可能出现无法预料或者不能防范的以下并发症： 1、过敏性反应：术中所用药物（造影剂、麻醉剂等）可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏 性休克、溶血反应等； 2 、穿刺点并发症：局部血肿、假性动脉瘤或动－静脉瘘形成； 3 、感染（包括局部和全身）； 4 、选择性插管相关并发症：血管痉挛、血管内膜损伤；血栓形成、附壁血栓或斑块脱落， 造成相应供血组织、器官缺血、坏死； 5 、造影剂、化疗药物引起的毒副作用：过敏反应、胃肠道反应、骨髓抑制、肝肾功能一过 性损害等； 6 、栓塞治疗相关并发症：栓塞后发热、局部疼痛、胃肠道反应；栓塞剂异位栓塞造成相应 组织、器官功能损害； 7 、心脑血管意外及可能发生的其他并发症； 8 、部分耗材需自费。 本医师已充分向患者（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加 精品资料 ______________________________________________________________________________________________________________ 重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。患者或 家属表示充分理解，并支持配合治疗，以此书面签字表明意愿。 患者家属签字： 医生签字： 年 月 日 年 月 日 精品资料 ______________________________________________________________________________________________________________ Welcome To Download !!! 欢迎您的下载，资料仅供参考！ 精品资料