最新记24小时出入量、护理文书书写规范..pptVIP

. 体温曲线绘制 3、体温不升，低于35℃者，于35℃线处画记体温标记，并与相邻的温度相连。 4、亚低温治疗按实际所测体温进行绘制 5、患者由于诊疗活动而外出、请假等原因未测体温时，在34℃以下相应时间栏内用蓝黑墨水笔纵向填写“外出”、“请假”等字样，前后两次体温曲线断开不相连。 脉搏、心率曲线绘制 脉搏符号： ，每小格为4次/min，相邻的脉搏以红线相连，同在一平行线上可不连接。 当体温与脉搏在体温单上重叠时，则先画体温符号，然后在其外画红“○”来表示脉搏。 当发生脉搏短绌时，心率以红“○”表示，相邻心率以红线相连，在脉搏与心率曲线之间用红斜线填满。 使用心脏起搏器的患者，起搏心率符号： ，相邻心率以红线相连。 呼吸曲线绘制 呼吸上下错开写，每页的第一次呼吸值朝上写 呼吸符号： ，每小格为2次，相邻的呼吸用蓝线相连，在同一平行线上时可不连线。 使用呼吸机的患者，呼吸符号： ，相邻两次呼吸用蓝线相连。 ▲体温单绘制时常出现的问题： 1 、眉栏缺项、填写错误、年龄用代号表示。 2 、描记栏：数值与原始记录不一致、连线错误、有涂改。 3 、心脉不一，体温绘制不体现。 4 、底栏：缺项、填写错误，不规范。 5、发热病人加测体温次数不符合要求。 6、? 入院时间与护理评估单入院时间不一致，与医生首志入院时间不一致，体温、脉搏、呼吸未记录或时间记录不准确，与医疗记录不一致；虚填体温、脉搏、呼吸；漏写入院、出院、手术、分娩、转入转出、死亡时间；死亡时间与医生的不一致；未记录血压、体重；物理降温后无记录显示；同一时间三测单记录的生命体征与护理记录单相差很远；脉搏短绌患者心率和脉率没有同时记录或记录与病情不符；危重患者出入量未统计在体温单上；过敏史未填写或与医生的不一致。 医嘱执行记录 1、医嘱是医生根据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药和护理等具体的治疗方案，由医护人员共同执行 2、护士处理医嘱做到先急后缓，因特殊原因未能执行的医嘱要立即报告医师。 3、护士在执行医嘱时必须认真、严格查对、对有疑问的医嘱，须待问、查清后方可执行。 4、护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单等，由执行护士签名，不归入病历，保存半年。 5、因抢救危重患者，护士执行了口头医嘱，抢救结束后提醒医师按规定时间、方法据实补记，护士按规定签字。 长期医嘱： 有效时间在24小时以上者，在医生写明停止时间后失效。 临时医嘱： 为24小时以内的医嘱。 护士站 中心药房 服 药 单 治 疗 单 记事单 电脑执行 长期医嘱电脑打印执行流程 护士转抄 服药单 中心药房 治疗单 执行治疗 记事牌 人 工 执 行 长期医嘱手工转抄执行流程 护士转抄 调拨单 中心药房 注射单 执行治疗 记事牌 人 工 执 行 执行后打红√ 临时医嘱人工转抄执行流程 医嘱执行记录书写要求 1、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。 2、医嘱执行记录需客观、真实、原始，执行人应签全名和执行时间。 3、转录的医嘱须经两人核对并签名，准确无误后再执行 4、一般情况下，护士不得执行口头医嘱，医师因紧急救治需下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，复诵无误后执行抢救结束后，应要求医师及时据实补记。护士因抢救病人未能及时签署记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记。 5、长期医嘱执行后，由执行人在长期医嘱执行单上签名及执行时间；临时医嘱执行后，由执行人直接签署在临时医嘱单的相应栏内。 ▲医嘱单书写时常出现的问题： 1、 眉栏缺项。 2 、未做到谁执行，谁签字。 3、 医嘱签字时间与实际执行时间不相符。 4 、医嘱执行时间与开出时间无时间差。 5 、无注册护士签字，签字与注册证名字不一致。 6 、 执行有问题的医嘱。 7 、签字不易辩认。 二、首次护理评估单 住院患者首次护理评单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的一次护理过程记录。 应当在患者入院后4小时内完成 住院患者均应建立 凡栏目前面有“□”应当根据评估结果，在相应“□”内打“√”；有横线的地方根据评估结果填写具体的内容。 年龄为实足年龄 诊断是门急诊医生在住院证上填写的门（急）诊断。 二、住院患者首次护理评估 二、住院患者首次护理评估 5 指持续睡眠状 态，能被语言 或轻刺激唤醒 ，醒后能正确 回答问题，但 很快又入睡； 嗜睡 5 程度较嗜睡深 表现为思维和 语言不连贯对 时间、地点、 人物的定向能 力完全或部分 障碍，可有错 觉、幻觉、躁 动不安、谵妄 或精神错乱； 模糊 5