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盲死蒸汽阀检修静电除焦塔不置换引发闪爆事故
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双环科技“8?15”闪爆事故案例分享
一、事故慨况
2015年8月15日10时46分,湖北双环科技股份有限公司合成中心压缩工段静电除焦塔B塔因电压下降停车检修,在未进行置换吹扫的情况下打开人孔时发生闪爆,造成2人高处坠落,一人当场死亡,一人抢救无效死亡,直接经济损失182.8万元。
1、事故详细经过
2015年8月15日上午上班后,黄宏组织压缩工段周新平(当班 检修负责人)、兰平华(当班监护人)、朱林臣、朱刚明准备静电除焦塔B塔检修作业。8:40左右,黄宏在电话请示副经理总彭善俊同意后开始工艺处理。在进行简单的安全教育后,封B塔进出口水封,开导淋溢流泄压,确认断电挂牌;10时左右插好B塔半水煤气进口盲板,拆完4块瓷瓶手孔;10:32左右,黄宏电话告知熊帮宁,熊帮宁到后即上塔顶平台检查瓷瓶是否污染,以确定是否需要检修;10:46左右,兰平华、周新平打开了上边(南向)一个人孔,朱林臣、朱刚民在打开下边(南向)第一个人孔时,突然一声闷响,塔内发生闪爆。闪爆将塔顶炸开,正在塔顶的熊帮宁(男,43岁)被甩落地面死亡,站在下边人孔正中的朱刚明(男,58岁)因闪爆击落地面受伤(高度3.5米),后抢救无效死亡。直接经济损失182.8万元。
二、事故原因和性质
(一)直接原因
由于没有进行置换吹扫,空气从先打开的上边人孔进入塔内,与半水煤气形成爆炸性混合物达到爆炸极限,遇打开人孔过程中产生的火星引发闪爆。
(二)管理原因
合成中心安全意识不强,安全责任不落实,安全管理不严,违章指挥、违章操作是事故发生的主要原因。双环公司对违章指挥、违章操作行为监督检查不力、严重失察,是事故发生的重要原因。
1、检修方案编制未按规范制定。双环公司《静电除焦操作法》(Q/SH·JS0004-2014,企业标准)规定了检修的方法、步骤和要求,但检修方案中的《静电除焦B塔子项目检修控制表》、《静电除焦泄压置换、开车方案》,以及《设备检修安全作业证》,均无蒸气置换吹扫内容。
2、检修方案和作业票证审批把关不严。合成中心在讨论检修方案时,参加讨论的人员均未提出方案编制存在缺项。生产副总在没有看到检修方案的情况下,凭口头汇报即同意。合成中心主任以开会为由,要求检修项目负责人代其审批签发作业票证。
3、作业危害辨识不全,技术交底和现场监护不落实。《设备检修安全作业证》中,无“爆炸、坠落”的危害辨识,项目负责人只是进行了简单的安全教育,没有进行认真细致的技术交底,双环公司《作业监护人管理制度》的规定未落实到位。
4、思想麻痹、心存侥幸、马虎蛮干,凭习惯违章指挥、冒险作业。双环公司明确规定静电除焦塔检修作业必须进行蒸气置换吹扫,合成中心明知蒸气阀门已盲死无法进行置换,从主任到副主任到工段长到检修项目负责人,没有一人提出要维修或更换阀门;静电除焦塔又没有安装惰气置换管道;所有人对检修方案无置换吹扫步骤视而不见,对空气进入塔内可能形成爆炸性混合物、在作业过程中可能产生火星引发闪爆无任何预判;冒险采取开人孔排放塔内煤气的办法;防爆板人为加厚,闪爆时不能起泄爆作用;这一系列的违章操作导致了事故发生。
5、工作不认真、不细致,对规章制度的执行缺乏严格的监督检查。双环公司有关负责人和相关部门负责人对合成系统的危险性和危害性缺乏足够的认识,对作业安全重视不够,思想松懈,工作不认真、不细致,作业审批流于形式、敷衍了事、把关不严,对规章制度的执行缺乏严格的监督检查,对作业过程中存在的“三违”现象严重失察。
(三)事故性质。
经调查认定,双环公司“8.15”静电除焦塔B塔闪爆事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
(一)建议追究刑事责任人员
黄宏,男,合成中心压缩工段技术员、安全管理员。作为静电除焦塔B塔检修项目负责人,在检修方案制定和检修作业过程中违章操作、违章指挥,对事故发生负有直接责任,其行为涉嫌犯罪,建议移交司法机关依法追究刑事责任。
(二)建议追究党纪政纪责任人员。
1、张昌平,男,中共党员,合成中心压缩工段工段长。。
2、郑兵,男,中共党员,合成中心主任。
3、胡振华,男,中共党员,合成中心副主任。
4、李官雄,男,中共党员,合成中心副主任。
5、陈刚应,男,中共党员,生产部经理。
6、王青,男,中共党员,设备检修部经理。
8、何卫,男,中共党员,副总经理兼安办主任、安环部经理,分管安全生产。
9、彭善俊,男,中共党员,副总经理。作为分管生产、设备的副总经理,建议给予党内警告处分。
(三)建议给予行政处罚的单位和人员。
1、双环公司安全生产主体责任落实不到位,规章制度执行不力,监督检查不严,违章指挥、违章操作导致事故发生,建议由安监部门依据《安全生产法》给予规定上限的经济处罚。
2、建议
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