药品经营许可证注销申请表模版(1).docxVIP

药品经营许可证注销申请表 申请单位： 法定代表人 ( 委托人) 签字: （手印） （盖章） 申请日期： 2016 年 6 月 16 日 河北省食品药品监督管理局制 填 表 说 明 一、本表由持证单位填报，非法人分支机构申请注销， 由其上级法人企业申请填报并盖章。 二、本表适用于药品批发、零售连锁和零售企业，申请 企业可在河北省食品药品监督管理局网站下载使用。 企 业 基 本 情 况 企业名称 注册地址 地址一 * * * * 仓库地址 地址二 * * * * 地址三 * * * * 法定代表人 张光社 企业负责人 质量负责人 经营方式 零售（连锁） 经营范围 许可证号 许可证有效期 注销原因 审 批 意 见 所在县（市、 区）食品药 品监督管理 局意见 ( 盖章) 年 月 日 经办人 意见 签字: 年 月 日 发 证 审核 意见 部 签字: 年 月 日 门 审 批 局领导 审批意见 意 签字: 年 月 日 见 办 理 结 果