医疗机构执业许可证有效期延续申请书(范本)文档推荐 .pdfVIP

医疗机构执业许可证有效期延续 申请书 申 请 人： XX 医院 （盖章） 申请时间： 2010 年 09 月 30 日 福建省卫生和计划生育委员会制 医疗机构名称 XX 医院 许可证有效期至 X 年 X 月 X 日 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资合作 ⑸其他 （ 3 ） 隶属 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县（旗）属 ⑹街道办事处属 ⑺乡（镇）属 ⑻村属 ⑼其他 （ 3 ） 主管单位名称： X