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工伤事 2004 故 月报表 年12 月 单位（项目）名称（盖章）： XX工程有限公司 1、本月平均人数（人）：70 ；其中：临时工（人）： 10 ；2、分包人员（人）：/ 3、本月伤亡事故件数（件）: / ；其中：死亡事故（件）: / ;重伤事故（件）：/ ；轻伤事故（件）：/ 4、本月伤亡人数（人）：/ ；其中：死亡人数（人）: / ;重伤人数（人）：/ ；轻伤人数（人）：/ 5、本月伤亡事故情况：/ 姓名 性别 工种 级别 年龄 事故发 生时间 工程名称 事故 类别 伤害 程度 伤害 部位 经济损 失（元） 损失工 日（元） 用工 形式 备注 6、 本月伤亡事故直接经济损失总计（元）：/ ;本月伤亡事故损失工日总计（日）：/ 7、 本企业职工以外人员伤亡情况：死亡（人）：/ ;重伤（人）：/ ;轻伤（人）：/该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 注：本表一式2份，1份工地留存，1份上报。 职工伤亡事故月报 填报单位：XX工程有限公司 工程名称:XX小高层住宅B标段（包括2#人防）2004年12月31日 规定报送期：每月终了后二天 闽建安表（九）-2该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 姓名 性 别 年 龄 工 种 用工 类别 负伤 日期 （日/月） 伤愈 日期 （日/月） 故质 事性 事故简况 本月歇 工日数 累计歇 工日数 当直接经济损失 （元） 甲 乙 丙 丁 1 2 3 4 5 6 7 8 / 本月原因检查: 消除事故原因所采取的改进措施