中医门诊病历模板.docxVIP

范例 主诉：咳嗽 3 天。 病史：患者 3 天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。 舌淡红苔白腻，脉浮紧。 诊断：咳嗽( 风寒夹湿) 治则：疏风散寒化湿止咳 方：杏苏散加减 药：苏叶 10 防风 10 杏仁 10 桔梗 10 藿香 10 苍术 10 厚朴 10 甘草 10 大火 3 碗水煎 15 分钟 分 3 次温服 范例二 姓名 王福周 性别 男 年龄 43 岁 1991-1-3 上腹部隐痛 1 年，伴头昏、黑便 1 次。 患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无 明显关系。半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后 2?3小时发生，不放射，偶有 暧气、泛酸。腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约 15?20分钟，服制酸剂后症状缓解。 今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温，心悸汗出，解黑色糊状大便约 150g ，即来院求诊。 脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。 体检 神志清楚，血压 18/11kPa(135/82mmHg) ，心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋 下 1cm ，脾未触及，无压痛。 检验 血红蛋白 88g/L ，粪隐血试验 +++ 。 辨证分析 患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢 不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。素有脾胃虚寒，病久脉络受损，气病及血，阳络伤则 血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩，心悸汗出。 处理： 1. 测血压、脉搏 1/4h 2.根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血： 云南白药 0.5 qid 白芨粉 6g bid 3.5% 葡萄糖盐水 500ml 静脉滴入，立即 10% 葡萄糖液 500ml+ 雷尼替丁 0.15g, 静脉滴入 安络血注射液 10mg 肌注， bid 4.待床入院 初步诊断 1. 胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络） 眩晕（气血两亏） 2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血 范例三 陈XX男，14岁。 某日放牧中，突然发热恶寒、呕吐、头痛欲裂，项背强急、身体疼痛。经小儿科治疗 2~3 日，症状反剧，乃转内科，二日内昏厥数次，以至大渴引饮、谵言妄语、 诊断为结核 性脑膜炎。 脉象及症候 ：患者意识已经浑浊、唯以双手捧额呻吟、两目紧闭、发热已过 40 度以 上。脉浮紧、无汗、体疼、 项背直、 腹痛拒按而未至坚满、头痛欲裂、呕吐不止、 口苦大渴、 大便秘结、尿利减少而如血 （以上为其母口述 ） 。 用药： 葛根加半夏汤合白虎汤。 结果：夜呕吐止，口渴稍减，热退至 38.5 度。 翌日向晓复发轻度呕吐一次，原方再服。午后热退至 36.8 度，口渴、呕吐尽除，唯大 便仍不通。 双目仍紧闭，呻吟不已。 是夜转用大柴胡汤合桃仁承气汤去芒硝， 犹未服药， 复起痉挛而陷入昏睡状态， 据云当 时夜深请不到医生，延至甦醒乃服此方，少停大便畅通，病去大半。 第三日原方，渐复常态。 第四 ~六日仍用原方唯渐次减少大黄，第七日体温恢复正常，而痛已尽去。 第八日因微渴、尿利减少，转用猪苓汤。 葛根汤：葛根、麻黄、桂枝、生姜、炙甘草、芍药、大枣 白虎汤：知母、石膏、甘草、粳米 大柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、枳实、白芍、大黄、生姜、大枣 桃仁承气汤：桃仁、桂枝、大黄、芒硝、甘草 猪苓汤：猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石 范例四 郑XX, 7岁，其父在市内业蔬菜，素患下肢关节炎。患儿虽非绝对强健，平素无病。 发病情形 某日突发高热至 40 度左右，头痛如劈、项背强硬、呕吐不止、且时发痉挛。 急延西医,断为真性脑炎。经抽脊髓,注射服药,病势愈剧,五天后限入昏睡状态,医师宣 告绝望。 脉象及症候 患儿除项背强直外,全身厥冷,失去知觉,颜面苍白,略见浮肿,双目紧 闭,呼吸微弱。 腹部陷没,自汗不息,虽经反覆推动唯稍舒倦眼,旋即紧闭,如此状态, 问诊已无可能。 用药： 真武汤。 结果 ：夜二剂频频饮之,夜半二剂都尽,睡梦中患儿自行下床解大便矣。 第二日仍头痛微渴,肢节疼痛。少停进稀粥,精神颇佳 第二日仍用前方二剂,头痛口渴肢节疼痛尽除,与平时无异。 续服前方共三昼夜六服。后转用小柴胡汤三帖,诸病尽愈。 备注： 真武汤为少阴病汎用的处方, 能振起极度沉衰的新陈代谢, 堪称中医的强心剂。 真武汤：茯苓 2.0 朮 1.5 白芍 1.5 附子 1.0 生姜 1.5 小柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣 THANKS !!! 学习课件等等致力为企业和个人提供合同协议， 策划案计划书, 学习课件等等 打造全网一站式需求 欢迎您的下载，资料仅供参考