医院护理文书书写要求.pptVIP

四、病重（病危）患者护理记录 ? 5. 规范详细记录出入量 ? ⑴ 食物含水量 和 每次饮水量 应及时准确记录实入量。 ? ⑵ 输液 及 输血 ：准确记录相应时间液体、血液输入量。 ? ⑶出量：包括 尿量 、 呕吐量 、 大便 、 渗出量 、 穿刺量 、各种 引流量 等，除记录液量外，还需将颜色、性质记录于病情栏 内。 ? 需严密控制液量还应把 内生水和不显性失水的记录 在内。 河南省护理文书书写要求 ? 《河南省病历书写基本规范实施细则（试行）》：除门 急诊手册、检查或检验单外一律使用 A4 大小 ? 同一页中如果修改超过 3 处或累计超过 10 个字应重新书 写。 ? （医嘱不得涂改，内容应当准确、清楚，每项医嘱只包 含一个内容，并注明开具时间，具体到分钟。） ? 护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活 动中对获得的 客观资料 进行归纳、分析、整理形成的文 字记录。包括 体温单 、 医嘱单 、 病危（病重）患者护理 记录单 、 手术护理记录单 等。基本要求： 护理文书书写基本要求 护理文书书写基本要求 ? 1 、护理文书书写应当 客观 、 真实 、 准确 、 及时 、 完整 、 规范 ，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料 可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的