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学 海 无 涯 上海第十人民医院 规培护士个案护理体会 题 目 上消化道出血 姓 名 魏凯凯 学 历 大专 科 室 胃肠内科 毕业院校 上海思博职业技术学院 指导老师 陈亚梅 学 海 无 涯 一、 病例简介 患者性别：男 年龄：16 岁 住院号：947776 入住科室：胃肠内科 入院时间： XXXX 年07 月08 日 15 时44 分 入院方式：急诊就诊入院 主诉：患者主诉与7 月8 日晨在无明显诱因下出现解黑便，约200mg，伴呕咖啡 色样液体，当时有头晕心慌、乏力。 简要病史： 徐嘉庆，男，16 岁 于XXXX 年7 月8 日晨在无明显诱因下出现解 黑便，约200mg，伴呕咖啡色样液体，当时有头晕心慌、乏力，遂 至我院急诊就诊。追问病史，患者主诉三天前曾食用辛辣刺激性 食物。查血常规：血红蛋白122g/l,急诊胃镜检查：示胃窦粘膜散 在点、片状充血、水肿。十二指肠球部前壁见一个深凹溃疡，大 小0.6*0.8cm，呈圆形。周围粘膜充血水肿，十二指肠球部腔变形。 为求进一步治疗，拟“上消化道出血”收入我科。 入院后给予以 及护理、禁食、colin 监护，氧气吸入，嘱患者卧床休息，家属 24h 陪护。 诊断：十二指肠球部溃疡A1 期（伴出血）、慢性浅表性胃窦炎。 辅助检查结果：急诊胃镜检查：示胃窦粘膜散在点、片状充血、水肿。十二指肠 球部前壁见一个深凹溃疡，大小0.6*0.8cm，呈圆形。周围粘膜 充血水肿，十二指肠球部腔变形。 入院诊断：上消化道出现 治疗要点：1、禁食，一级护理 2、制酸：泮托拉唑 3、抗炎：头孢美唑 4、 止血：凝血酶 5、营养支持：脂溶性维生素、氨基酸 6、维持电 解质平衡：氯化钾 转归：患者已康复出院。 学 海 无 涯 住院天数：6 二、 护理措施 1.体位与保持呼吸道通畅：大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高， 以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；必要时用负压吸 引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。给予吸氧 2.治疗护理：迅速建立静脉通道，宜选择粗大血管，根据生命体征适当回 快补液速度，在心率、血压基本平稳后可减慢速度，以免补液量大引起肺 水肿或再次出血。补液过程中注意晶体和胶体的搭配 3.饮食护理：急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，可 进温凉、清淡流质。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、 软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食 4.心理护理：观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，特别是 慢性病或全身性疾病致反复出血者，有地对治疗失去信心，不合作。解释 安静休息有利于止血，关心、安慰病人。抢救工作应迅速而不忙乱，以减 轻病人的紧张情绪。经常巡视，大出血时陪伴病人，使其有安全感。呕血 或解黑便后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。解释各项检 查、治疗措施，听取并解答病人或家属的提问，以减轻他们的疑虑 5.病情监测：⑴生命体征：有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压降 低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热，必要时进行心电监护。⑵精 神和意识状态：有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚