围手术期安全抗凝[文档推荐] .pdfVIP

围手术期的安全抗凝 北京协和医院 连利珊 李拥军 管 珩 近年来，由于心、脑血管疾病发病率增高等因素，越来越多的患者接受长期的口服抗凝药物（ Oral anticoagulant, OAC ）治疗。抗凝药物主要应用于血栓性疾病及容易形成血栓栓塞的高危险人群中，如房颤 患者、心脏瓣膜置换术后、及静脉血栓栓塞症（ Venous thromboembolism ， VTE）等。在围手术期，由于 患者术后血流缓慢、机体应激高凝状态、以及逆转或突然终止抗凝治疗，可能导致的反弹性高凝状态，是 术后并发血栓的主要因素。在围手术期未进行抗凝预防或治疗的血栓发病率为 50%，即使在预防性抗凝治 疗下也存在 1%～ 3%的血栓发病率 [1] 。当长期接受 OAC 治疗的患者需要进行择期或限期手术时，考虑到围 手术期易发生血栓的可能性， OAC 是否继续治疗方面应十分慎重。同时，长期接受 OAC 治疗患者存在凝血 机制的下降，使各种器官出血的风险增加，在围手术期需要严密监测各项凝血指标。所以，对于围手术期 长期进行 OAC治疗的患者如何减少血栓的发病率，及降低术后的出血风险，保证患者的安全性是一个十分 重要的临床问题 [2] 。 本文根据 ACCP-9指南及笔者的实践经验对围手术期的安全抗凝策略进行总结，重点介绍桥联抗凝。 1．桥联抗凝 在长期接受华法林等 OAC 治疗的患者需要接受择期和限期手术时， ACCP-9指南提出围手术期桥联抗凝的策 略。桥连抗凝是围手术期的一项重要的抗凝策略，即应用短效药物替代长效药物，减少血栓事件发生的时 间窗，同时有效避免不必要的出血事件，可以很好的降低围手术期的血栓形成及出血的风险 [3-4] 。具体做法 为：在术前 5 d 停止 OAC，当国际标准化比值（ International normalized ratio, INR ）控制在以下时，开始进 行肝素（ Unfractionated Heparin, UFH ）、低分子肝素（ Low molecular weight heparin, LMWH ）的替代治疗。 一般在术前 4 ～ 6 h 最后一次使用肝素， LMWH 最后一次注射在术前 20～25 h 。在术后，出血期度过后，开 [4-7] 始再次抗凝治疗，并逐渐过渡至 OAC。整个桥联抗凝时间为 8～ 10 d 。 术后抗凝重新开始使用遵循以下原则：根据手术后出血风险和血栓形成风险选择术后的 24 h 内，或者 72 h 内开始使用； 在一些高出血风险的患者中， 则要考虑抗凝药物减量应用 [8-9] 。具体用法， 将在下文详细描述。 2．桥联抗凝的风险评估 围手术期桥联抗凝策略制定的依据，实际上是基于对围手术期血栓栓塞风险和术后出血风险的评估，平衡 血栓栓塞风险和出血风险的结果 [4] ，二者兼顾才是安全、有效的治疗，单纯的强调任何一方面的作用或风 险，都会将患者和医师至于潜在的威胁之中。 血栓栓塞风险 需要长期抗凝的指征包括房颤、 近期 （3 个月内）静脉血栓综合征及曾行机械性心脏瓣膜置换术的患者 [10-13] ， ACCP-9指南对这样的患者进行了血栓栓塞风险分级 [见表 ] 。指南同时推荐： 对于高血栓栓塞风险患者：采用皮下注射治疗量的 LMWH 或者静脉注射治疗量的 UFH 来进行桥联抗凝 （Grade1 级）； 对于中等血栓栓塞风险患者： 使用治疗量 LMWH 或 UFH进行桥联抗凝 （Grade 2C），并且认为治疗量的 LMWH 是最佳的选择； 对于低血栓栓塞风险患者： 采取小剂量的 LMWH 、UFH进行桥联抗凝， 或者可以不进行桥联抗凝 （Grade2C） [14-15] 。 血栓栓塞风险分险