内蒙古自治区基本医疗保险定点医疗机构申请书.doc

附件1 ? ? ? 内蒙古自治区基本医疗保险 定点医疗机构申请书 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 申请单位________________________ 申请时间________________________ ? ? ? ? 内蒙古自治区医疗保险管理局统一印制 填 写 说 明 ? 一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。 三、“基本医疗保险基金管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责基本医疗保险定点服务管理的部门。 四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。 五、最后一栏由统筹地区医