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江西省食品小作坊登记申请表 □首次申请 □延续换证 □变更 名 称（签字或盖章） 申 请 日 期 年 月 日 （格式文本，自行下载，按规定填写） 1 / 8 填表说明和承诺 1．填写的内容要实事求是，不得弄虚作假。 2．用钢笔或水笔填写，也可打印，字迹清晰、工整。 3．申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门登 记注册一致。 4．食品类别和品种应按照品种目录规范填写。 6．产量单位应使用行业通用的法定计量单位。 7．食品小作坊申请时，递交申请材料一式两份，并携带 有关材料原件。 本申请人承诺：对申请表和提供（出示）的申请材料内 容真实性、有效性负责，复印件与原件相符，并承担相应的 法律责任。已按照登记条件和规定要求完成准备。食品生产 加工严格按照相关法律法规的规定执行。 申请人签名 /盖章： 年 月 日 2 / 8 基本情况表 名 称 经 营 者 经营者身份证号码 营业执照注册号 或社会信用代码 申 请 人 基 本 情 况 小作坊登记证编号 （变更、 延续申请时填写） 生产加工地址 联 系 人 联系电话 生产加工 从 业 人 员 人 米 场所面积 2 年 产 量 公斤 年销售额 元 食品类别和品种 变 更 内 容 （变更、延续申请时填写） 备 注 3 / 8 设备设施清单 序 规格 完好 名 称 数 量 生 产 厂 名 号 型号 状态 4 / 8 工艺流程图 5 / 8 生产场所平面图 6 / 8 从业人员名单 序 是否有健 姓 名 身 份 证 号 文 化 程 度 号 康证明 保证食品安全的管理制度 序号 管理制度名称 文本编号 1 进货查验记录管理制度 2 食品安全自查管理制度 3 从业人员健康管理制度 4 不安全食品召回管理制度 5 食品安全事故处置管理制度 6 其他制度 7 / 8 食品质量安全承诺书 为保障食品安全，本作坊公开承诺并严格履行以下事 项，如有违反，愿意承担相应的法律责任。 一、本人对食品质量安全负责，生产加工环境、生产条 件、从业人员等达到食品质量安全要求。 二、不生产销售未经登记的食品；不生产销售不符合食 品安全标准的食品。 三、不使用非食品原料生产加工食品；不使用有毒有害 物质加工食品；不使用回收食品作为原料生产食品；不生产 假冒伪劣食品。 四、不添加食品添加剂以外的化学物质和其他可能危害 人体健康的物质；不违反国家标准超范围、超限量使用食品 添加剂；添加的食品添加剂符合食品安全国家标准。 欢迎社会各界予以监督。 经营者（签名或盖章） ： 年 月 日 8 / 8