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生殖内分泌疾病 第二节 闭 经(AMENORRHOEA) 闭经(amenorrhea)是妇科疾病中常见症状。通常将闭经分为原发性和继发性两类，近一个世纪来，月经初潮的平均年龄已由15岁提前到13岁，一般在初潮前2年开始出现第二性征，故原发性闭经的定义有所修正.原发性闭经系指年龄超过16岁(有地域性差异)，第二性征已发育，或年龄超过l4岁，第二性征尚未发育，且无月经来潮者；继发性闭经则指已往曾建立正常月经，但此后因某种病理原因而月经停止6个月，或按自身原来月经周期计算停经3个周期以上者。根据其发生原因，闭经又可分为生理性和病理性，青春期前、妊娠期、哺乳期以及绝经期后的月经不来潮均属生理现象，不属本章讨论范畴o [病因及分类] 月经是指子宫内膜周期性变化随之出现的周期性子宫出血。正常月经的建立和维持有赖于下丘脑—垂体—卵巢轴的神经内分泌调节，以及靶器官子宫内膜对性激素的周期性反应，其中任何一个环节发生障碍就会出现月经失调，甚至导致闭经o 1．原发性闭经 较为少见，往往由于遗传学原因或先天发育缺陷引起。 (1)米勒管发育不全综合征(Mul1erian agenesi syndrome，又称Mayer-Rokitanskv— Kuster—Huaser syndrome)：约20％的青春期原发性闭经伴有子宫阴道发育不全。表现 为始基子宫或无子宫、无阴道，而外生殖器、输卵管、卵巢发育正常，女性第二性征正常，30％患者伴肾畸形及12％患者伴骨路畸形。这是由于副中肾管发育障碍引起的先天性畸形，可能系基因突变所致。 (2)性腺发育不全：占原发性闭经的35％。分为染色体正常或异常两类。 1)特纳综合征(Tumer’syndrome)：因性染色体异常引起，缺少一个x染色体表现为卵巢不发育，原发性闭经及第二性征发育不良。患者身材矮小, 常有蹼颈、盾胸、后发际低、肘外翻、额高耳低、鱼样嘴等临床特征，可伴主动脉缩窄及肾、骨路畸形。 2)单纯性腺发育不全 ①46，XX条索状性腺：体格发育无异常，卵巢呈条索状无功能实体，内无生殖细胞和卵泡，子宫发育不良，外生殖器女型，第二性征发育差，人工周期治疗可有撤药性出血。 ②46，xY条索状性腺：又称Swyer综合征。体格发育无异常，主要表现为条索状性腺及原发性闭经。由于Y染色体存在，患者在10—20岁时发生性腺母细胞瘤或无性细胞瘤的危险增高，诊断确定后应切除条索状性腺。 (3)对抗性卵巢综合征(resistant ovary syndrome)：由于卵巢的胞膜受体缺陷，不能对促性腺激素产生反应，于是不能分泌激素，不能负反馈抑制垂体。临床特征是卵巢形态饱满，内有多数始基卵泡及少数初级卵泡，第二性征不发育，出现闭经及促性腺激素升高。 (4)雄激素不敏感综合征(androgen insensitivity syndrome)：又称睾丸女性化完全 型。为男性假两性畸形，染色体核型为46，XY，性腺为睾丸，但末下降而位于腹腔内或腹股沟。酮睾水平虽在男性范围，由于胞浆缺乏睾酮受体，故睾酮不发挥生物学效应，但睾酮仍能通过芳香化酶转化为雌激素，故表型为女型，至青春期虽乳房隆起丰满，但乳头发育不良，乳晕苍白，阴毛、腋毛稀少。睾丸又能分泌米勒管抑制因子，故阴道呈凹陷状，子宫及输卵管缺如。 (5)低促性腺素性腺功能减退(hypogonadotropic hypogonadism)：其中最常见者是 Kallmann综合征。是由于下丘脑GnRH分泌缺乏或不足引起。临床以低促性腺激素、低性激素为特征，主要表现为青春期延迟，无月经来潮，无性征发育，而女性内生殖器分化正常。常伴有嗅觉障碍及先天性耳聋。 2．继发性闭经 发生率较原发性闭经至少高10倍。其病因复杂，根据控制正 常月经周期的4个主要环节，以下丘脑性闭经最常见，依次为垂体、卵巢及子宫性闭经，分别占继发性闭经的55％、20％、20％及5％。 (1)下丘脑性闭经：是最常见的一类闭经，以功能性原因为主。下丘脑弓状核含有传导神经内分泌的神经元，接受多处脑区的神经冲动，汇合成信号促使脉冲式释放GnRH。在卵泡期为维持正常卵泡功能，约每90分钟有一次GnRH脉冲频率，若脉冲式分泌模式异常，包括频率、幅度及量的变化，将导致卵泡发育障碍而闭经。 1)紧张应激：精神创伤、环境变化等因素均可使机体处于紧张的应激状态，扰乱中枢神经与下丘脑之间的联系，从而影响下丘脑。垂体—卵巢轴而闭经。多见于年轻未婚妇女，从事紧张脑力劳动者。发病机理可能是由于应激状态时，下丘脑分泌的促肾上腺皮质激素释放因子(corticotropinreleasingh factor, CRF)长期上升