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充装氢气球消防安全许可证审批表
申报单位(盖章)
申报日期 年 月 日
南京市公安局消防支队
申请单位
地 址
联 系 人
联系电话
充装单位
许可证号
充装负责人
联系电话
气源提供单位
运输车辆准运证证号
驾驶员及证号
押运员及证号
申请事由
申请充装
氢气球规
格及数量
申请充装 时间、地点及
环境
安全措施
充 装 人 员 登 记
姓 名
特殊工种人员消防安全作业证号
姓 名
特殊工种人员消防安全作业证号
申请单位意见
(盖章)
充装单位意见
(盖章)
审批意见
经办人签字:
区县审批
意见
科(大队)长签字:
防火处意见
处长签字:
支队领导审批意见
分管支队长签字:
支队长签字:
备
注
1.此表一式两份,申报单位和消防部门各一份。
2.报送此表时,应附双方合同或协议副本。
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