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环境相关微生物菌剂进出口安全评价报告书 受理编号：_____________________ 受理日期：_______年____月____日 ? 环境相关微生物菌剂进出口安全评价报告书 项目名称：_________________________ 申报单位（盖章）：_________________ 地??? 址：_________________________ 邮政编码：_________________________ 联 系 人：_________________________ 电??? 话：_________________________ 传??? 真：_________________________ 申请日期：_________________________ 国家环境保护总局制 填 写 报 告 书 说 明 　　1．申报人在填写报告书之前，应认真阅读《关于加强微生物菌剂进出口环境安全检疫管理的通知》及有关法规文件。 　　2．按报告书的格式，认真、如实逐项填写，并提供电子文本。 　　3．填写申报表要求字迹工整、清晰、不得涂改。 　　4．报告书一式3份连同有关材料，经所在单位审查同意后上报。 　　5．外文缩写首次出现时，须给出原文全称。 　　6．报告书不够可另附页。 　　7．本报告书可以复制，复印时须用a4复印纸，并于左侧装订成册。 ? ? 申报单位 法人姓名 地 址 邮 编 单位类别 □科研教育事业；□工商企业；□其它（请说明）： 电 话 传 真 联系人 样品名称 中 文 英文/拉丁文 数 量 规格/单位 类别 □出境；□入境 样品来源 样品用途 出（入）境 口 岸 拟出入境 日 期 原产国 启运地 运输 方式 样品危害 级 别 储存条件 □常温；□冷藏；□冷冻；□其它： 项目简况（病原微生物或含有病原微 生物填写） 名 称 病原微生物 等 级 批准文号 批准机构 外方单位 名 称 中 文 英 文 负责人姓名 电 话 传 真 外方单位 地 址 中 文 英 文 申报单位保证书 本申报表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和检测该样品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 本单位审查意见： 法定代表人（签章） （公章） 年 月 日 地方环保部门意见： 负责人： （公章） 年 月 日 专家组意见： 负责人签字： 年 月 日 环保总局审批意见： 负责人： （公章） 年 月 日