第三篇第二十七章原发性肝癌.ppt

第三篇 消化系统疾病 第二十七章 原发性肝癌 Primary Carcinoma of the Liver 定义 指肝细胞或肝内胆管细胞所发生的恶性肿瘤。 临床以肝区持续性疼痛与肝脏进行性肿大，消瘦，食欲减退，黄疸为其表现特点。 病因及发病机理 一、病毒性肝炎 二、黄曲霉毒素 三、肝硬化 四、其他 一、病毒性肝炎 是诸多因素中最主要病因。目前比较明确的病毒性肝炎有乙、丙型肝炎。HBV的致病机制比较复杂。目前多认为HBV可能通过生长调控基因相互作用而诱导肝细胞的增殖分化而诱导肝细胞癌变。　 二、黄曲霉毒素　 黄曲霉毒素对大鼠、鸭、豚鼠等动物有强烈的致癌作用。动物实验证明，黄曲霉素B1是肝癌最强的致癌物。流行病学调查发现在一些肝癌高发地区，粮油、食品（如玉米、麦、大豆、花生等）受黄曲霉素B1污染的情况往往比较严重，而在低发区较少见。 三、肝硬化 　约70%的原发性肝癌是发生在肝硬化的基础上，主要是乙肝、丙肝发展而成的大结节性肝硬化。肝细胞癌变可能在肝细胞再生过程中发生。即肝细胞损害引起再生或不典型增生。 四、其他 饮用水污染，主要是池塘中的蓝绿藻产生的藻类毒素污染水源。 乙醇中毒 亚硝胺类物质 有机氯类物质 微量元素 华支睾吸虫 病理 一、分型 （一）大体形态分型 1、块状型癌块直径＞5cm，易发生出血坏死，大于10cm称巨块型，最多见。 2、结节型癌块直径＜5cm，常伴肝硬化。 3、弥漫型癌块弥漫，米粒至黄豆大小，易误诊，最少见。 4、小肝癌 当癌结节的直径或两个癌结节直径之和≤3厘米时称小肝癌。 （二）组织学分型 1、肝细胞型　最为多见，约占肝癌的90%。癌细胞由肝细胞发展而来。 2、胆管细胞型　较少见，癌细胞由胆管上皮细胞发展而来。 3、混合型　两型同时存在，最少见。 二、转移 1、肝内转移　肝癌最早最常见在肝内转移，很容易侵犯门静脉及分支并形成瘤栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶。如门静脉干支有瘤栓阻塞，可引起或加重原有门静脉高压。 2、血行转移 以肺转移率最高，血行转移尚可引起胸、肾上腺、肾及骨等部位的转移。 3、淋巴转移 局部转移至肝门淋巴结最为常见，也可转移致胰、脾、主动脉旁及锁骨上淋巴结。 4、种植转移 少见，偶可种植在腹膜、横膈、胸腔等处。引起血性腹水、胸水。女性可在卵巢形成较大的癌块。 临床表现 一、肝癌自然病程的新概念 本病起病隐匿，但一旦出现症状，则发展很快，过去认为其自然病程约为2－6月，故有“癌王”之称。现认为其自然病程约为24个月，近年来经甲胎蛋白普查，早期发现的病例可无任何临床症状和体征，称为亚临床肝癌。 按肝癌的发展可分为： ①亚临床前期，指从病变开始至作出亚临床肝癌诊断之前，患者无症状与体征，临床难以发现，平均约10个月左右。 ②从亚临床肝癌诊断建立至出现症状之前为亚临床期，患者仍无症状与体征，瘤体约3－5厘米，诊断仍较困难，多属AFP普查发现，此期平均为8个月左右。 ③一旦出现肝癌临床表现，已至中期，此时，病情发展很快，不久可出现黄疸、腹水、肺转移以至广泛转移及恶病质的晚期表现，中、晚期共约6个月左右。肝癌发展至晚期时，瘤体直径已达10厘米左右，难以治愈。 二、中晚期的临床表现 （一）肝区疼痛　 性状： 　　　肿瘤迅速生长牵拉肝包膜 　　　　　　　肝区持续性胀痛或钝痛 　　　肝癌结节破裂 　　　　　　　急腹症 　　　肿瘤生长缓慢 　　　　　　　无痛 部位：上腹部；右上腹；全腹；右肩 （二）肝脏肿大　 进行性 肝大，质硬，表面凹凸不平、呈结节状，边缘不规则，可有触痛 血管杂音 非典型体征：肝肋下不大 （三）? 肝硬化征象 肝功能失代偿期临床表现 门脉高压症 （四）全身表现? 进行性消瘦，发热，食欲不振，乏力，营养不良和恶病质等。 少数肝癌患者由于癌本身代谢异常进而影响宿主机体导致内分泌或代谢异常，可有特殊的全身表现，称伴癌综合征，以自发性低血糖症，红细胞增多症常见。 （五）转移灶症状　 如发生肺，骨，胸腔等处转移，可产生相应症状。胸腔转移以右侧多见，可有胸水。骨骼或脊柱转移，可有局部压痛或神经受压症状，颅内转移癌可有神经定位症。 　并发症 一、上消化道出血　 原因： 　　门脉高压：食道静脉曲张、门脉高压性胃病 　　凝血功能障碍。　　 表现：呕血或黑便 二、肝性脑病　 约占死亡原因的三分之一，常为肝癌终未期的表现，消化道出血、大量利尿剂、电解质紊乱及继发感染等常可诱发肝昏迷。 三、肝癌结节破裂出血 原因：自发性、外力性 表现： 　　肝区疼痛；全腹痛；休克 　　肝区或全腹压痛、反跳痛