系统性红斑狼疮(SLE)实习病历.pdfVIP

` 住院病历 ： 籍贯： 性别： 民族： 年龄： 入院日期： 婚姻： 记录日期： 职业： 病史述者：本人 单位或住址： 可靠程度：可靠 主诉： 活动后气短、尿中泡沫增多2 月 现病史：患者2017 年5 月无诱因出现胸闷、气短、乏力，运动耐量下降，平地步行300m 出现呼吸困难，无发热、咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等。双下肢自下而上逐渐出现对称的可 凹性水肿，无眼睑、颜面水肿。夜间可平卧。同时出现尿量减少（约每日1000ml）、茶色 尿、尿中泡沫增多。伴多关节肿痛，累及双手PIP 、腕关节、肘关节、踝关节等，VAS 3-5 分，无晨僵。2017 年5 月初就诊于当地医院，查血常规：HBG 81g/L ；尿常规：尿蛋白（3+ ）， 尿红细胞（3+ ）；肝肾功：Alb 33g/L，Cr 116~191.5 μmol/L ，Urea 7.3~14.35 mmol/L ；ESR 42mm/h ；NT-proBNP 2792pg/ml；心电图：V1-V3 病理性q 波， ECHO ：EF 38% ，左心明 显增大。考虑旧性心梗，予冠心病二级预防治疗及抗心衰治疗后呼吸困难症状好转。2016 年6 月复查血常规：HBG 63g/L ；24hUP 2.7g ；C3 、C4 下降，免疫球蛋白3 项正常，抗 核抗体 （+ ），核均质型1:1000 （+ ），抗RNP/Sm 抗体 （+ ），抗dsDNA （++ ），直接Coombs’ 试验（+ ）：抗IgG、C3d 抗体（+ ），抗MPO 、抗PR3 、抗GBM 均（- ），抗ACl 、抗β2GP1 （- ），考虑系统性红斑狼疮。6 月13 日行右肾穿刺活检，病理诊断考虑狼疮肾炎IV-G（A/C ） 型：膜增殖伴毛细血管增生、节段硬化，小型细胞性新月体形成；轻度肾小管间质病变； 免疫组化：IgG 弥漫球性系膜+，血管袢2+ ；IgM 弥漫球性血管袢3+ ；IgA 弥漫节段血管 袢+ ~++；C3c 弥漫球性系膜2+，血管袢3+；C1q 弥漫球性系膜2+，血管袢3+，C4c- 。2017 年6 月14 日、6 月23 日分别予甲强龙0.5g qd iv ×3d 2 次，冲击间期及冲击后序贯予甲强 60mg qd，期间分别予CTX 0.8g iv 治疗（累积剂量1.6g）。后关节肿痛消失，6 月20 日复 查sCr 100 μmol/L 。6 月26 日自觉双腿肿胀加重，右腿较左腿明显，伴皮温升高，查D-dimer 19.47mg/L FEU，下肢静脉超声提示右侧股总静脉反流，右侧腘静脉、胫后静脉及右小腿 肌间静脉血栓形成可能。予低分子肝素6000IU q12h 皮下注射×4d ，后改为低分子肝素 4000IU q12h ×2d，序贯华法林抗凝治疗。7 月3 日出院后继续予泼尼松60mg qd po 。7 月 4 日就诊于我院门诊，查血常规HBG 74g/L，尿常规PRO ≥3.0g/L，BLD 200Cells/ μl ，血 生化Cr(E) 147 μmol/L ，补体:C3 0.320g/L,C4 0.038g/L，考虑治疗效果欠佳，加用CTX 3# qd， 雷公藤总苷 2# tid 治疗。形成现为进一步诊治收入院。 起病以来精神、睡眠、食欲良好，大便每日1-2 次，偶有痔疮发作，表现为排便后滴 鲜血数滴。2017 年5 月以来体重增长30kg 。否认发热、皮疹、脱发、光过敏、雷诺现象、 口眼干、口腔、外阴溃疡等。 既往史：2015 年行皮下脂肪瘤切除术。2016 年1 月因ST 段抬高心梗行PC 于前降支置入 支架，术后应用洛汀新1# q12h、络活喜1# qd、立普妥1#qn 治疗，后偶发胸骨后压榨样 疼痛，每次持续3-10 分钟，休息后缓解，当地医院多次复查心电图未见改变。2016 年发 现混合痔。2017-05 发现左肾结石。否认乙肝、结核等传染病史，否认药物、食物过敏史， Word文档