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南宁市第五人民医院 健康教育服务评估指导表 一、健康状况评估 1、基本信息 姓名 性别 年龄 身高 体重 BMI 指数（体重 / 身高 2、生活方式 2） 血压 血脂 吸烟情况： 是/否 吸烟， 每天吸支烟， 已经吸烟年， 是/否 正在戒烟， 已经戒年。 饮酒情况：是 / 否 饮酒，每天饮度的酒 ml，已经饮酒年，是 / 否 正在戒酒，已经 戒酒年。 饮食情况：是 / 否 高脂饮食，是 /否 高盐饮食。 运动情况：每周运动次，每次运动小时，每次运动 是/ 否 达到心率明显提升或 出汗，运动类型主要为： □慢跑 □球类运动 □散步 □广场舞 □其他 3、目前存在健康问题 □慢性非传染性疾病 □不良生活习惯 □不良饮食习惯 □运 动锻炼不足 □长期不健康心理 □其他 二、健康促进计划 □减少吸烟或戒烟 □减少饮酒或戒酒 □低脂饮食 □低盐饮食 □增加 运动锻炼 □保持现有生活方式 □保持良好心情 □减轻体重 其他促进计划： 三、出院健康指导 □发放健康促进手册 □建议减轻体重至 □家属监督按时服药 □定 期复诊 □保持良好的生活方式 其他指导 评估人： 日期： 我已收到医生提供的健康教育和发放的宣传资料， 是/ 否 同意自愿参与出院后 的电话随访。 患者签名： 日期：