产科护理常规及健康教育全套.docVIP

相关专科护理记录单 1、产科护理记录单 产科护理记录单是指记录产妇产前、产时、产后相关情况的护理文书。记录内容与要求： （1）产前护理记录内容与要求 ①血压 一般情况下每日测量记录1次，妊娠合并症者遵医嘱执行。 ②胎心音 每4小时测听1次并记录或遵医嘱执行。 ③胎动计数 每日记录3次（早、中、晚）。 ④有特殊病情变化随时观察记录。 （2）产时护理记录内容与要求 ①血压、脉搏 每4～6小时测量记录1次或遵医嘱执行。 ②宫缩状况 每小时观察记录1次，包括持续时间、强度、规律性以及间歇时间。 ③胎心音 潜伏期每1～2小时测听记录次，活跃期每小时测听记录1次（宫缩频繁时应每15～30分钟测听记录1次）。 ④阴道指检或肛门指检 潜伏期每2～4小时检查记录1次，活跃期每1～2小时检查记录1次。 ⑤胎儿娩出、胎盘娩出均需测量记录血压。 ⑥产妇上产床后每5～10分钟测听记录胎心音1次（有条件者用胎儿监护仪监测）。 ⑦产妇出产房需观察记录血压、脉搏、阴道流血情况（颜色、性质、量）、宫底高度、宫缩状况（硬软度）、会阴伤口情况（渗血、红肿 ）、膀胱是否充盈等）。 （3）产后护理记录内容与要求 ①自然分娩产妇产后护理记录 a. 血压、脉搏：产后2小时内每半小时测量记录1次；从产房到母婴同室区交接时测量记录1次，或遵医嘱执行。b. 子宫收缩状态、宫底高度、阴道流血情况、会阴伤口有无渗血与红肿等观察记录：产后2小时内每半小时观察记录1次；产后3～6小时内每小时观察记录1次；产后7～12小时内每2～3小时观察记录1次。c. 产后4～6小时需观察记录第1次自解小便情况。d. 母乳喂养情况按爱婴医院要求记录。e. 有特殊病情变化随时记录。 ②剖宫产产妇术后护理记录 a. 血压、脉搏：术后6小时内每1小时监测记录1次（或心电监护6小时），或遵医嘱执行。b. 子宫收缩状态、宫底高度、阴道流血情况、腹部伤口情况、各类管道等情况观察记录：术后6小时内每1小时观察记录1次；术后7～12小时内每2～3小时观察记录1次；以后每班观察记录1次至肛门排气。c. 拔除导尿管后需观察记录第1次自解小便情况。d. 母乳喂养情况按爱婴医院要求记录。e. 有特殊病情变化随时记录。 （4）产科护理记录单参考样式见表5 2、新生儿护理记录单 （1）母婴同室新生儿护理记录单 母婴同室新生儿护理记录单是指对新生儿从出生至出院期间护理过程客观记录的护理文书。记录内容与要求： ①新生儿的面色、呼吸状态、皮肤是否完好或黄染、脐部有无渗血等观察记录：a. 出生2小时内每30分钟～1小时观察记录1次。b. 出生24小时内每4小时观察记录1次；24小时后有异常随时记录。 ②体温情况 a. 出生后4～6小时内应有复温观察记录。b.出生后3天内每日测量记录3次，正常后改每日测量记录2次。 ③喂养与大小便情况 每班记录1次。 ④发生异常变化随时记录。 ⑤母婴同室新生儿护理记录单参考样式见表6 （2）新生儿患儿护理记录单 新生儿患儿护理记录单是根据医嘱和病情，对新生儿患儿住院期间护理过程（病情观察、护理措施与效果及健康教育等）客观记录的护理文书。记录内容与要求： ①同母婴同室新生儿护理记录单。 ②根据医嘱和结合患儿病情实际，决定记录内容及频次。 ③新生儿患儿护理记录单参考样式见表7 3、手术护理记录单 手术护理记录单是记录患者手术期间护理情况及所用器械、敷料清点等的护理文书。 疾病护理常规 产前护理常规 一、入院接待孕妇流程要求 1、热情接待，阅读门诊病历，了解此次妊娠经过，责任护士带孕妇至胎监室做好生命体征监测和专科情况检查。 2、完成护理入院评估并记录。对经产妇、急产史等特殊情况者须做好交接。 3、告知产妇及家属住院须知和环境，并进行入院安全教育。 4、按照健康教育执行单要求做好相关健康教育、心理护理及母乳喂养知识的介绍。 5、核对并执行医嘱。 二、病情观察 1、按级别护理要求进行护理。 2、评估孕妇生命体征以及进食、睡眠、活动和排泄等一般情况，测体温、脉搏、呼吸Tid，正常三天后改为Qd。 3、监测胎心情况，一盘孕妇Q8h听1次胎心，特殊情况（PGR、ICP重度子痫前期、有产兆者）Q4h听1次胎心，发现异常嘱孕妇左侧卧位、吸氧，报告医生，必要时动态监测胎心变化。 4、每日吸氧1次，评估胎动情况，每日记录次，发现异常及时听胎心并报告医生。 5、孕妇入院时测体重1次，以后每周测1次，不能测体重时用“平车”或“卧床”表示。 6、评估孕妇宫缩、破膜及阴道流血等情况，临产后参考产时护理常规，破膜后参考胎膜早破护理常规。有异常及时处理、汇报并做好记录。 三、健康教育 1、做好产科相关知识教育，嘱左侧卧位，指导自数胎动的方法，如出现宫缩、阴道流血流液及胎动异常或其他异常情况及时通知医护人员，发放相关