医疗质量与安全管理工作计划.pdfVIP

医疗质量与安全管理工作计划 为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历 书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作 一、 强化思想认识，持续发展： 科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每 月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护 理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。 使我院每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室 持续发展。 二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成 1、病床使用率≥92% 2、平均住院日≤14天 3、入院三日确诊率≥90% 4、术前平均住院日≤3 5、入出院诊断符合率≥95% 6、住院危重病人抢救成功率≥85% 7、手术前后诊断符合率≥90% 工作计划 8、临床与病理诊断符合率≥90% 9、三基考核合格率≥95% 10、门诊病历书写合格率≥90% 11、甲级病案率≥90% 无丙级病历 12、医疗设备 仪器完好率≥90% 13、急救仪器 药物完好率 100% 14、抗菌素使用范围60% 抗菌素限制使用率50% 三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定 1 考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。 1、参照二级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的 2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项 目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内科主任查房， 一周内院长查房，术前、术后上级医师查房、重病人随时请上级医师 查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记 录。加强知情谈话、和病情告知制度管理，非手术病人入院24 小时 内进行病情及诊治方案告知，手术前、中、后谈话，危重时随时谈， 特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话， 严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接 班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析、整改、持续改进。 四、认真做好医疗文书书写管理工作 1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人 员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查， 培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结 果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视， 在第一时间得到反馈意见，实时改进，起到良性循环作用。 2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度，科室病历质控员 每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历 上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上 报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视 并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。 3、落实病历检查制度，突出重点，检查重点安排如下： 1、手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室 前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。 2、“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理 2 并记录。 3、对住院30 天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。 对缩短平均住院日的各瓶颈环节进行逐一核查，落实各项措施。 4、检查各种讨论病历，疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录。 5、抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通 知书，抢救记录等。 6、落实术前病情评估制度与术前讨论制度 。 8、 对相关岗位人员进行培训及培训记录。 7、谈话制度方面。手术病人术前、术中、术后的谈话制度，诊 治同意书，乙类及自费药品使用同意书，患方签字的及时性、特殊检 查、特殊治疗前的谈话，病情危重告知，被授权于病案签名的一致。 8、合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处 置等。 9、病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检 查、化验的分析并合理用