[工作规范]浙江省高血压社区综合防治工作规范.docVIP

（工作规范）浙江省高血压社区综合防治工作规范 浙江省高血压社区综合防治工作规范 （试行） 为促进基本公共卫生服务逐步均等化，进一步规范和指导高血压社区综合防治工作，提高全省城乡居民健康水平和生活质量，参照卫生部《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》“高血压患者健康管理服务规范”，制订本实施方案。 一、工作目标 在推进基本公共卫生服务逐步均等化过程中，规范开展高血压社区综合防治工作，现阶段力争达到以下目标： （一）以城乡社区（街道、乡镇）为单位，35岁以上常住人群管理率达到60%，高血压患者检出率达8%以上。 （二）检出的高血压患者管理率达到90%以上；规范管理率达到60%以上；血压知晓率达到70%以上；服药率达到60%以上；高血压控制率达到30%以上。 （三）常住人群健康教育覆盖率达到95%以上。 （四）脑卒中、冠心病发生、死亡率逐年下降。 二、人群分类管理 管理人群分为一般人群、高血压高危人群与患病人群三类。 （一）不同人群的识别和检出 1.健康体检 结合社区诊断、基线调查及居民健康体检、就业体检和职工体检等途径，识别高危人群，检出高血压患者，特别是无症状高血压患者。 2.机会性筛查 通过日常诊疗、社区血压测量站点、家庭访视等识别高危人群，发现或确诊高血压患者。 3.重点人群筛查 通过对35岁以上首诊病人测量血压和社区登记高危人群的随访监测，早期发现和确诊高血压患者。 （二）一般人群管理 1.一般人群判定标准 血压正常（120/80mmHg），或正常高值血压（收缩压120-139mmHg和/或舒张压80-89mmHg）不伴有任何危险因素者。 2.管理对象与要求 ⑴年龄35周岁及以上的社区常住居民； ⑵组织开展多种形式的健康教育； ⑶开展健康档案建档工作，动态掌握一般人群健康信息，至少每两年测量1次血压。 （三）高危人群管理 1.高血压高危人群判定标准 正常高值血压（收缩压120～139mmHg和/或舒张压80～89mmHg），同时伴有下列一项及以上危险因素者： ⑴男性＞55岁，女性＞65岁； ⑵超重或肥胖（体重指数BMI≥24kg/m2和/或腰围男性≥85cm，女性≥80cm）； ⑶高血压家族史（一、二级亲属）； ⑷吸烟； ⑸长期过量饮酒（每日饮白酒≥100m1且每周饮酒≥4次）； ⑹长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）； ⑺缺乏体力活动; ⑻血脂异常：胆固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白胆固醇≥3.37mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白胆固醇＜1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)； (9)糖调节异常：空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小时血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)。 2.高危人群健康指导和干预 ⑴对检出的高危人群进行登记造册。有条件的地区可建立高危人群信息库，进行定期随访和管理； ⑵利用社区门诊、上门随访等，给予个体化生活方式的指导，开具“高血压健康教育处方”，进行危险因素干预，具体内容见患病人群非药物干预； ⑶每半年至少测量1次血压。 （四）患病人群管理 1.高血压诊断和分级标准 ⑴高血压定义：在未服用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg者；或既往有高血压病史，近二周内在服降压药，血压控制在正常范围者； ⑵按我国18岁以上成人血压水平的定义和分类（详见附件1），将高血压分为1、2、3级，若收缩压与舒张压分属不同级别，则以较高的分级为准； ⑶收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg者为单纯收缩期高血压，可按照收缩压水平分级。 2.高血压危险分层依据和标准 ⑴血压水平和危险因素不同的高血压患者，发生心血管事件和死亡的危险程度不同，通过整体心血管病危险性评估来确定治疗措施是高血压治疗的核心宗旨。 ⑵根据高血压患者的血压分级，结合心血管病的危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等高血压患者预后的影响因素（详见附件2），确定危险因素量化估计预后危险分层（详见附件3），将危险量化为低危、中危、高危和很高危四层。 3.患病人群分级随访管理 ⑴一级管理：针对1级高血压无其它危险因素者，至少3个月随访1次，监测病情控制情况，以健康教育和非药物干预为主，3～6个月无效再进行药物治疗； ⑵二级管理：针对1级高血压伴有1-2个危险因素和2级高血压伴有2个及以下危险因素者，至少2个月随访一次，监测病情控制情况，以健康教育和用药指导为重点，有针对性行为干预技能指导和规范用药指导； ⑶三级管理：除纳入一、二级管理以外的患者，至少1个月随访1次，监测病情控制情况，重点是加强规律降压治疗，注意药物疗效和副作用，提出靶器官损害的预警与评价；有针对性健康教育和行为干预技能指导；使血压降至