一例肺心病患者的病例分析 精选文档.ppt

一例肺心病患者的病例分析 目录 病例简介 1 辅助检查 2 诊疗过程 3 问题讨论 4 CONTENTS 病例简介 ? 基本信息： 患者，男， 60 岁，体重 92kg ，身高 177cm ? 主诉： 间断咳嗽、咳痰、活动后气短 8 年余，双下肢水肿 10 月余。 病例简介 ? 现病史： 患者于 8 年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为黄白色粘痰 ，不易咳出，伴胸闷、气短，于活动后加重，曾就诊于当地医 院，诊断“慢性支气管炎”，经治疗后好转。 10 月前患者无 明显诱因出现全身水肿，以双下肢为主，逐渐蔓延至颜面部， 晨起见轻，曾就诊于我院“诊断为 1. 双下肢水肿原因待查 2. 慢 性阻塞性肺疾病 肺源性心脏病”，治疗好转后出院。 7 天前患 者无明显诱因再次出现双下肢水肿，遂就诊于我院心内科。 病例简介 ? 既往史： 既往高血压病史 7 年余，血压最高达 150/80mmHg ，曾口 服“利血平，罗布麻”降压，血压未监测。否认糖尿病病 史，否认高脂血症病史，否认消化性溃疡及青光眼病史， 否认肝炎、结核等传染病病史。 14 年前颅脑外伤曾行手术 治疗，否认输血史。否认食物及药物过敏史，预防接种史 不详，系统回顾无特殊。 ? 个人史： 吸烟史 40 余年，约 20 支 / 日，戒烟 2 年余。 病例简介 ? 入院查体： T 36.5℃， P 140 次 / 分， R 19 次 / 分， BP 86/53 mmHg 神清，双肺可闻及干鸣音及湿性啰音。心率 140 次 / 分， 律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹膨隆，伴压痛，无反跳 痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢轻度指凹性 水肿。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常。 病例简介 入院诊断 1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 慢性肺源性心脏病 心力衰竭 2. 高血压 1 级 高危 1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 慢性肺源性心脏病 心力衰竭 Ⅱ型呼吸衰竭 2. 高血压 1 级 高危 3. 电解质紊乱 低钾血症 出院诊断 目录 病例简介 1 辅助检查 2 诊疗过程 3 问题讨论 4 CONTENTS 05-18 05-19 05-19 ? WBC: 6.79 × 10 9 /L ? NE%: 71.8% ? LY%: 14.3% ? CRP:24.3mg/L ? 心肌标志物正常 ? 肝功肾功正常 ? Na:141.0mmol/L ? K: 3.50mmol/L ? Ca: 2.29mmol/L 实验室检查 血常规 生化全项 电解质 05-22 05-24 05-22 ? WBC: 7.33 × 10 9 /L ? NE%: 68.8% ? LY%: 17.4% ? CRP:21.7mg/L ? 心肌标志物正常 ? 肝功肾功正常 ? Na:140.0mmol/L ? K: 3.15mmol/L ? Ca: 2.09mmol/L 实验室检查 血常规 生化全项 电解质 06-10 05-31 06-10 ? WBC: 5.28 × 10 9 /L ? NE%: 65.9% ? LY%: 19.9% ? CRP:3.9mg/L ? 心肌标志物正常 ? 肝功肾功正常 ? Na:144.2mmol/L ? K: 3.56mmol/L ? Ca: 2.25mmol/L 实验室检查 血常规 生化全项 电解质 05-20 05-20 05-24 ? 细菌 : 正常菌群 ? 真菌 : 未见 ? 结核 : 未见 ? 55mm/h ? 0.124EU/mL 实验室检查 痰涂片 血沉 内毒素 06-10 ? 21mm/h 05-31 ? 0.10EU/mL 影像学检查 2019-05-19 ? 肺 CT ： 1. 两肺门增大 2. 左肺肺气肿。 ? 胸片： 1. 肺纹理增多、紊乱，两上肺静脉增粗 2019-05-18 ? 心脏超声：右室扩大；肺动脉高