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2017 年实践技能考试临床职业医师第一站试题卡 题卡号： 4 病史采集 简要病史： 女 45，发热，腹痛，呕吐 8 小时 1. 现病史 （1） 根据主诉及相关鉴别询问 1) 发病诱因 ：有无劳累及感染，有无饮食不当（不洁饮食、进食刺激性食物） 、饮酒、服 用药物、精神因素。 2) 发热 ：程度、热型、有无胃寒或寒战。 3) 腹痛 ：性质、程度、具体部位，有无规律性，有无放射及转移，加重或缓解因素，腹痛 与呕吐的关系。 4) 呕吐 ：发生的时间、频率、呕吐物气味、性状、量，加重或缓解因素。 5) 伴随症状 ：有无反酸、烧心，有无发热、头痛、头晕、心悸、腹泻，有无皮肤黄染。 （2 ） 诊疗经过： 1） 是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、肝肾功能、腹部 B 超。 2 ） 治疗情况：是否用过抗菌药物、止吐药及胃黏膜保护剂治疗，疗效如何。 （3） 一般情况 近期睡眠、饮食、大小便及体重变化情况。 2. 其他相关病史 （1） 有无药物过敏史。 （2 ） 与该病有关的其他病史 ：有无类似发作史，有无胃炎、消化性溃疡、肝胆疾病病史、 有无手术史。月经及婚育史。 病例分析 病历摘要： 男，洗澡滑倒， 右侧胸痛， X 线，CT 示右侧第八肋间错位， 其余检查未见异常。 1. 初步诊断 胸部闭合性损伤 右侧第 8 肋骨骨折 2. 诊断依据 胸部外伤史， X 线， CT 示右侧第八肋间错位，局部明显压痛 3. 鉴别诊断 （1）心脏压塞 （2 ）闭合性气胸 4.进一步检查 （1）血常规、血生化 （2 ）胸腔穿刺 5.治疗原则 （1）保持呼吸道通畅，吸氧 （2 ）注意休息，避免剧烈运动。 2017 年实践技能考试临床职业医师第一站试题卡 题卡号： 6 病史采集 简要病史： 女 45，发热，腹痛，呕吐 8 小时 3. 现病史 （4 ） 根据主诉及相关鉴别询问 6) 发病诱因 ：有无劳累及感染，有无饮食不当（不洁饮食、进食刺激性食物） 、饮酒、服 用药物、精神因素。 7) 发热 ：程度、热型、有无胃寒或寒战。 8) 腹痛 ：性质、程度、具体部位，有无规律性，有无放射及转移，加重或缓解因素，腹痛 与呕吐的关系。 9) 呕吐 ：发生的时间、频率、呕吐物气味、性状、量，加重或缓解因素。 10) 伴随症状 ：有无反酸、烧心，有无发热、头痛、头晕、心悸、腹泻，有无皮肤黄染。 （5） 诊疗经过： 3） 是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、肝肾功能、腹部 B 超。 4 ） 治疗情况：是否用过抗菌药物、止吐药及胃黏膜保护剂治疗，疗效如何。 （6） 一般情况 近期睡眠、饮食、大小便及体重变化情况。 4. 其他相关病史 （3） 有无药物过敏史。 （4 ） 与该病有关的其他病史 ：有无类似发作史，有无胃炎、消化性溃疡、肝胆疾病病史、 有无手术史。月经及婚育史。 病例分析 病历摘要： 男性， 77 岁，左侧肢体无力伴口齿不清 3 小时。患者 3 小时前起床时，自觉 左侧肢体无力， 无法爬起， 伴口齿不清。 颅脑 CT 未见脑实质异常密度灶。 既往有高血压病 史 3 年，吸烟史 20 年。查体：查体合作，言语不清。浅表淋巴结未触及肿大，双肺未闻及 干湿啰音。专科检查：双侧瞳孔等大等圆，左侧面部痛觉较右侧减退，伸舌偏左。实验室 检查：血常规： Hb 134g/L ，RBC4.3 ×1012/L ，Plt 245 ×109/L 。 初步诊断 1 急性右侧脑血栓形成 2 高血压 3 级，很高危 诊