CRRT的基础和临床参考幻灯片.ppt

CRRT 与 IHD 1. 两次透析之间，体内会累积大量毒素和水份 ; 由于是间歇性的清除体 内废物及水份，饮食限制较为严格 ; 透析当中，体内水份及血压变化大， 长期下来较不利于心肺血管系统。 2.ICU 重症危重病人虚弱的身体，对这种非生理性的快速间断治疗耐 受性不佳。 3.CRRT 治疗主要是模仿人的自然肾脏功能（连续性的滤出和再吸收） 这种温和的生理性治疗支持技术能有效地维持病人的废物清除、体液量平 衡、电解质平衡和酸碱度平衡，使病人的内环境得到持续的平衡、减少脏 器的工作压力，为身体机能的恢复创造有利条件，进一步保护器官免受更 深的损害。 特点 ? 血流动力学稳定 CRRT 连续、缓慢、等渗地清除水分和溶质，能不 断调节液体平衡，可以清除更多的液体量，更符合 生理状况，能较好地维持血流动力学的稳定。 特点 32 ? 溶质清除率高 – CRRT 缓慢、连续性清除溶质，在整个治疗中， CRRT 清除的尿毒症毒 素累积量明显优于每周 4 次 IHD 所达到的效果。如果置换液量增至 2L/h ， 则 IHD 必须 7 次 / 周， 6 ～ 8h/ 次 ，才能达到相同的尿毒症毒素 清除 ； – CRRT 能使氮质血症控制在稳定的水平，且尿毒症毒素浓度较低，而 IHD 氮质血症存在峰值和谷值，且尿毒症毒素平均浓度较高。 特点 33 ? 营养支持 – IHD 对氮质血症和容量平衡的控制不够满意，限制了营养支持治疗，重 症患者存在明显的负氮平衡，热能摄入不足。传统的透析治疗对水清除 的波动较大，制定的热卡摄入量往往不能达到要求，蛋白质摄入量常需 控制在 0.5g/(kg.d) 以内，常出现负氮平衡，所以影响患者的营养支持。 而 CRRT 能满足大量液体的摄入，不存在输液限制，有利于营养支持治 疗，保证了每日的能量及各种营养物质的供给，并维持正氮平衡。 – CRRT 不仅为营养支持准备了“空间”，同时控制了代谢产物的水平、 代谢性酸中毒和血磷，为营养支持治疗及静脉用药提供了充足的保障。 特点 34 ? 清除炎性介质 – 近年来研究证实， CRRT 可以清除炎性介质 （ IL-1 、 IL- 6 、 IL-8 、 TNF- α 等 ，给治疗 MODS 带来了新观念 – 大多数学者认为高容量血液滤过，增加治疗剂量，可大大 提高炎性介质的清除率。 特点 35 CRRT 的缺点 与 IHD 相比， CRRT 有诸多优势，但是也有不足： ①需要连续抗凝； ②间断性治疗会降低疗效； ③滤过可能丢失有益物质，如抗炎性介质； ④采用乳酸盐替换液对肝功能衰竭患者不利； ⑤能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，故其剂量需要调整，难以建 立每种药物的应用指南； ⑥费用较高； ⑦可以出现血液净化常见的一些并发症，如低血压、过敏、空气栓塞等。 特点 36 ? 热量的丢失 ? 葡萄糖的丢失 ? 氨基酸 ? 代谢激素和蛋白质的丢失 ? 脂肪的丢失 ? 维生素和微量元素的丢失 肾脏替代治疗对营养支持治疗的影响 特点 Slide 37 肾脏替代治疗对药物的影响 特点 药物清除率与肾脏、 CRRT 、其他器官代谢等三个 因素相关。在 CRRT 开始给予负荷剂量后，药物剂量需 要根据血清浓度和临床判断进行调整 Slide 38 CRRT 治疗时药物的应用 Slide 39 内容 ? 相关概念及原理 ? 发展概况 ? 常用的治疗模式 ? 特点 ? CRRT 处方的主要元素 ? CRRT 的治疗决策 ? 监测和并发症 重症患者 CRRT 治疗建立血管通路，首选股静脉置管。 1. 建立血管通路 Slide 41 床旁血滤机：血泵、置换液泵、超滤泵、抗凝剂泵等多泵系统，多 种治疗模式，液体平衡控制系统，加温系统。 2. 血泵应用 Slide 42 3. 血液滤过器 ? 滤过膜的滤过性能接近肾小球基底膜 ? 滤过膜要求：生物相容性好，截留分子量明确 （通过中、小分子物质），高通量、抗高压，滤 器内容积较小 （ 40-60ml ） Slide 43 Vriese ASD ， JASN 1999 ； 10 ： 846 1 5 例脓毒血症病人， AN69 膜 CVVH 说明： 2hr 内清除作用明显， 2hr 后清除作 用减弱； 6hr 后无清除作用，浓度逐渐升高； 12hr 更换滤器， 治疗 24 小时后没见到明显的毒素浓 度降低。 3. 血液滤过器 44 4. 置换液 ? 概念：滤过液中溶质的浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证 液体平衡，需保证补充和细胞外液相似的液体，称置换液。 ? 电解质应接近血浆成分 ? 无成品，需自行配置 Slide 45 4. 置换液 ? 我科 CVVH 置换液配方 0.9% 氯化钠注射液 3000ml 注射用水 1000ml 5% 葡萄糖注射液 8