医院感染管理制度汇编和职责(全).pdf

前 言 随着医学的发展，医院感染（简称院感）问题日益成为严重的公共 卫生问题，院感给患者带来痛苦和生命危险，同时也给医院和社会带来 巨大的医疗负担。为进一步规范医务人员职业行为，落实各项院感管理 制度和措施。依据《根据《中华人民共和国传染病防治法》、卫生和计 生育委员会《医院感染管理规范（试行）》、卫生部《消毒技术规范》制 定医院院感管理制度。医院对现行的医院院感规章制度、各级人员岗位 职责以及院感管理应急预案等内容进行了必要的修改、调整和补充，使 其日趋完善，更具有指导和激励作用。若有不足之处，请广大医务人员 指正。 Xxx 医院 2017年1月 第一部分 医院医院感染管理制度 一、医院医院感染管理制度 1．根据《中华人民共和国传染病防治法》、卫生和计划生 育委员会《医院感染管理规范（试行）》、卫生部《消毒技术规 范》制定医院院感管理制度。 2．医院院感染管理工作在业务副院长领导下，由医院院感 管理委员会负责制定全院医院院感控制规划、管理制度，医院 院感管理办公室负责组织实施。各科室（部门）医院院感管理 小组负责落实。 3．医院职工应自觉遵守医院院感染管理制度，不断的提高 对医院院感的认识，有效地预防与控制医院院感的发生，杜绝 医院院感染暴发事件流行。 4．各科室 （部门）应认真执地《医院感染管理规范（试行）》 中的各项管理措施，按要求进行监测，资料保存完整。 5．医务人员在进行诊断、治疗、护理操作时应严格遵守无 菌技术、隔离技术，不得违反操作规程，不得随意简化和变更 操作程序。 6．医院对各科室（部门）院感管理落实情况进行定期和不 定期监测、监督、检查，综合分析，全面评估，进行奖惩。 7．医院医疗范围的建筑设施应符合卫生学标准，新建或改 建工程应经医院院感管理委员公审定后方可施工。 8．对违反医院院感管理制度（规定）而造成不良后果者， 视情节轻重予以教育或严肃处理，情节恶劣并构成犯罪者按相 关法律、法规追究相应责任。 二、医院院感管理办公室工作制度 1．加强政治和业务、现代管理知识学习，不断提高自身政 治、业务素质和管理水平。 2．负责拟定医院院感管理计划，提供主管院长和医院院感 管理委员会审批后组织实施。 3．健全医院院感管理组织，医院各科室感染管理制度，各 级人员感染管理职责。 4．深入科室、监督、检查全院有关医院院感管理制度执行 情况。 5．做好全院医院院感发病率、医院院感危险因素及高危人 群、医院院感漏报率等监测，调查、收集、整理、分析各监督 测资料，并按要求上报。 6．定期对医院消毒灭菌效果及医院环境卫生学情况进行监 测，提出考评意见，并及时向全院反馈。 7．定期汇总医院各项临床标本的培养及药敏试验结果，并 向临床科室反馈，供临床选用抗生素参考。 8．对进入医院的一次性医疗器具、卫生用品、消毒药械的 购置、使用及用后的处理进行监督、监测及管理。 9．对可能导致医院院感暴发流行的因素或医院院感暴发流 行事件，应立即进行流行病学调查分析，提出有效的控制措施， 并监督各项控制措施的落实。遇有突发事件时应及时向领导报 告。 10．负责全院各级各类人员预防、控制医院院感知识与技 能的培训、考核。 11． 定期将医院院感管理信息反馈给各科室、并负责协调 各科室间的医院院感管理工作。 三、医院院感发病率监测制度 1．认真执行医院院感病例上报的有关规定，降低医院院感 发病率、漏报率，杜绝医院院感的暴发流行。 2．临床科室医院院感管理人员，对医院院感可疑病例，可 能存在感染的环节进行监督，并采取有效地防治措施。 3．各临床科室医师应按照卫生部颁布的《医院感染的分类 及诊断标准》，对所经治的病人实施主动而连续的监测。 4．对疑似和确诊的医院院感病例，留取临床标本，送相关 医院进行实验室检查，包括病原体的直接