新的疟疾个案调查表.docx

附表2 疟疾病例流行病学个案调查表 1病例基本情况 联系电话 编号 1.1患者姓名 1.2户主姓名 1.3性别 1.4年龄 1.5职业 1.6文化程度 1.7户籍所在地 1.8现住址 ①男 ②女 周岁 ①幼托儿童 ②散居儿童 ③学生 ④农民 ⑤境外务工人员 ⑥其他 ①学龄前 ②文盲 ③小学 ④初中 ⑤局中 ⑥大专及以 上 省 县 乡镇 行政村 自然村； （如为外籍，填国家或地区名 ） 省 县 乡镇 行政村 自然村 2.本次发病、诊断和报告情况 2.1发热情况 2.2发病日期 2.3发病地点 2.4镜检结果 2.5 RDT检测结果 2.6病例分类 如患者本次发病期间多 次就诊： 2.7初次就诊时间 2.8初次就诊单位 ①持续发热 ②隔天发热 ③发热间隔时间不规则 年 月 日 省 县 乡镇 行政村 自然村 （如为境外，填国家或地区名 ） ①未做②阴性 ③间日疟原虫 ④恶性疟原虫 ⑤三日疟原虫 ⑥卵形疟 ⑦混 合感染①未做 ②阴性 ③间日疟原虫 ④恶性 疟原虫 ①疑似病例 ② 临床诊断 ③确诊病例 年 月 日 ①个体医生 ②村卫生室 ③乡镇卫生院 ④县级医疗机构 ⑤县级疾控机构 ⑥地市级医疗机构 ⑦地市级疾控机构 ⑧省级医疗机构 ⑨省级疾控机构 ⑩其它 3.本次治疗情况 3.1抗疟治疗药物 ①氯喳加伯氨喳 ②青局素类复方 ③青局素类注射剂型 ④其匕  3.2是否规范治疗 3.3是否住院治疗 如为间日疟病例： 3.4秋取药物方式 3.5服菊大数 ①是 ②否 ①是 ②否 ①每天送（取）药 ②一次送（取）药 ③自己购药 天 4.既往病史和治疗情况（如曾患过疟疾，请填写以下选项 ） 4.1上次患疟疾时间 4.2上次抗疟治疗药品 4.3上次是否规范治疗 4.4上次是否休根治疗 年 月 日 ①氯喳加伯氨喳 ②青局素类复方 ③青局素类注射剂型 ④其匕 ①是 ②否 ①是 ②否 5.感染来源调查 5.1发病前1月内 是否有境外居留史 5.2境外居留地点 5.3发病前2周内 是否有境内其他流 行区居留史 5.4境内居留地点 5.5发病前15日内 是否有输血史 5.6近1月内家庭成员 或来访泳友是否 有 人发热 5.7感染来源分类 ①是 ②否，如是，请填5.2项 国家或地区 ①是 ②否，如是，请填5.4项 省 县 乡镇 行政村 自然村 ①是 ②否 ①是 ②否 ①本县感染 ②省内外县感染 ③外省感染 ④境外感染 说明： 本表编号由县疾控中心统一编排，仅做为保存和查阅资料使用； 请在应选项数字处打“寸; 调查单位：; 调查人员 ; 调查日期：