- 1、本文档共3页,可阅读全部内容。
- 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
查看更多
附表2
疟疾病例流行病学个案调查表
1病例基本情况 联系电话 编号
1.1患者姓名
1.2户主姓名
1.3性别
1.4年龄
1.5职业
1.6文化程度
1.7户籍所在地
1.8现住址
①男 ②女
周岁
①幼托儿童 ②散居儿童 ③学生 ④农民 ⑤境外务工人员 ⑥其他
①学龄前 ②文盲 ③小学 ④初中 ⑤局中 ⑥大专及以
上
省 县 乡镇 行政村 自然村;
(如为外籍,填国家或地区名 )
省 县 乡镇 行政村 自然村
2.本次发病、诊断和报告情况
2.1发热情况
2.2发病日期
2.3发病地点
2.4镜检结果
2.5 RDT检测结果
2.6病例分类
如患者本次发病期间多
次就诊:
2.7初次就诊时间
2.8初次就诊单位
①持续发热 ②隔天发热 ③发热间隔时间不规则
年 月 日
省 县 乡镇 行政村 自然村
(如为境外,填国家或地区名 )
①未做②阴性 ③间日疟原虫 ④恶性疟原虫 ⑤三日疟原虫 ⑥卵形疟 ⑦混
合感染①未做 ②阴性 ③间日疟原虫 ④恶性
疟原虫
①疑似病例 ② 临床诊断 ③确诊病例
年 月 日
①个体医生 ②村卫生室 ③乡镇卫生院 ④县级医疗机构 ⑤县级疾控机构
⑥地市级医疗机构 ⑦地市级疾控机构 ⑧省级医疗机构 ⑨省级疾控机构 ⑩其它
3.本次治疗情况
3.1抗疟治疗药物
①氯喳加伯氨喳 ②青局素类复方 ③青局素类注射剂型 ④其匕
3.2是否规范治疗
3.3是否住院治疗
如为间日疟病例:
3.4秋取药物方式
3.5服菊大数
①是 ②否
①是 ②否
①每天送(取)药 ②一次送(取)药 ③自己购药
天
4.既往病史和治疗情况(如曾患过疟疾,请填写以下选项 )
4.1上次患疟疾时间
4.2上次抗疟治疗药品
4.3上次是否规范治疗
4.4上次是否休根治疗
年 月 日
①氯喳加伯氨喳 ②青局素类复方 ③青局素类注射剂型 ④其匕
①是 ②否
①是 ②否
5.感染来源调查
5.1发病前1月内
是否有境外居留史
5.2境外居留地点
5.3发病前2周内
是否有境内其他流
行区居留史
5.4境内居留地点
5.5发病前15日内
是否有输血史
5.6近1月内家庭成员
或来访泳友是否 有
人发热
5.7感染来源分类
①是 ②否,如是,请填5.2项
国家或地区
①是 ②否,如是,请填5.4项
省 县 乡镇 行政村 自然村
①是 ②否
①是 ②否
①本县感染 ②省内外县感染 ③外省感染 ④境外感染
说明:
本表编号由县疾控中心统一编排,仅做为保存和查阅资料使用;
请在应选项数字处打“寸;
调查单位:; 调查人员
; 调查日期:
文档评论(0)