肾癌根治术幻灯片[文字可编辑].ppt

腹腔镜下肾癌根治术 洛阳市中心医院泌尿外科 霍庆祥 主任医师 魏澎涛 2 腹腔镜手术发展近史 70 年代腹腔镜手术最早运用于妇科 --- 德国妇产 科医生 Semm 被誉为现代腹腔镜之父 1985 年，德国的 Muhe 在腹腔镜下施行了全世 界第一例胆囊切除手术 1987 年法国的妇科医师 Mouret 在电视腹腔镜下 完成了胆囊切除，外科手术史上具有划时代意 义的微创伤手术时代真正开始 3 泌尿腹腔镜发展近史 1980s 腹腔镜开始运用到小儿隐睾的探查 1989 年 Schuessler 首先运用腹腔镜进行 盆腔淋巴清扫达到对前列腺癌的分期 1990 年 Clayman 施行首例腹腔镜肾切除 那彦群等于 1993 年发表了国内首例报告 2007 年欧洲泌尿外科学会首次将腹腔镜 下根治性肾切除术 (LRN) 列为肾癌的标准 治疗方法 4 经腹入路腹腔镜优点 解剖标志更明显 工作空间大、视野清晰 工作通道间距较大、互相干扰少 术中出血少、术后恢复快、住院时间短 与腹膜后途径比较其并发症、死亡率、 术后恢复情况等均无明显差异 5 我院已开展的腹腔镜手术 肾上腺囊肿切除术 肾上腺肿瘤切除术 肾囊肿去顶减压术 肾切除术（无功能肾、积水肾等） 肾癌根治术 输尿管切开取石术 精索静脉高位结扎术 隐睾探查固定术 07 年 3 月 — 08 年 12 月我院已施行 LRN 23 例 6 腹腔镜下根治性肾切除术 （ LRN ）适应症 用于 T 1 和 T 2 期肿瘤 文献报道已有成功切除 T 3a N 0 M 0 直径达 16cm 肿瘤 随着腹腔镜技术的不断发展，手术适应 证也在逐渐扩大 7 禁忌症 肾静脉或下腔静脉存在癌栓的肾癌 侵犯到 Gerotas 筋膜的肾癌 患肾手术史 广泛腹腔内手术病史 8 术前评估及术前准备 完善检查、明确诊断 了解分肾功能 肠道准备 术前谈话（有转开放手术的可能，根据 手术医师经验不同、总的转开放率小于 5% 9 患者体位及穿刺针位置 插管全麻 ，留置胃管、尿管 患者取 70 °健侧斜卧位、患侧向上 三个基本通道： 脐旁（ 10mm ） 患侧锁骨中线肋缘下（ 5mm ） 腋前线平脐（ 10mm ） 10 患者体位 11 患者体位 12 穿刺针位置 13 手术器械（ 5mm 超声刀头） 14 手术器械（切割缝合器） 15 手术器械（ 12mm tracor ） 16 操作步骤（左侧 LRN ） 一、切开 Toldt 线并游离结肠 17 操作步骤 二、显露并结扎输尿管 18 操作步骤 三、游离 Gerota 外的肾下极 Gerota 筋膜外的肾下极应通过抬高 输尿管来钝性游离 此时输尿管不应切断，否则肾脏移 动性过大 19 操作步骤 四、显露肾门血管 20 操作步骤 五、 Endocut 离断肾门血管 21 操作步骤 五、游离肾上极保留或不保留肾上腺 六、游离肾外侧缘 22 操作步骤 七、离断输尿管并将标本装袋 23 操作步骤 八、通过小切口将标本装入 Endocatch 收 集袋完整取出标本 九、关闭穿刺创口 24 手术过程体会 一、止血要彻底，以保持手术野清晰， 便于识别解剖标志 双极电凝 ， 边切割边止血 电剪，边凝、边剪、边游离 超声刀， 边切割、边凝固 创面用纤维蛋白凝胶覆盖 氧化还原型纤维素膜止血 25 手术过程体会 二、按解剖层次手术： 打开侧腹膜后于腰大肌内侧腹膜后 脂肪中寻找中段输尿管 向上游离输尿管并向上外侧抬高完 整的输尿管有助于暴露肾门，更好的游 离肾门 26 手术过程体会 三、寻找输尿管技巧 a. 寻找并追踪在中段输尿管前外侧 的生殖静脉 b. 用无创钳击敲或钳夹腹膜后脂肪 来发现输尿管蠕动 c. 在跨越髂血管处寻找输尿管 27 手术过程体会 四、用超声刀头切断组织，可明显减少 出血 a. 小的出血点用超声刀头压住慢档 凝固止血 b. 1 ～ 5mm 的静脉可先用慢档作用 于拟切断处的两侧，直至血管变为黄白 色，然后再在中间切断 28 手术过程体会 五、显露肾门血管技巧 分离时右侧应尽量靠近下腔静脉， 左侧应尽量靠近腹主动脉，以减少游离 血管的分支避免出血 游离时小心避免使用过多钛夹（可 能妨碍用来离断血管的切割缝合器）