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2017 版《弥散性血管内凝血 (dic) 诊断中国专家共识》发布
弥散性血管内凝血( disseminated intravascular
coagulation , DIC )是临床的重症,诊断和治疗都比较棘手。
今年 5 月份,中华医学会血液学分会血栓与止血学组在《中
华血液学杂志》发表了《弥散性血管内凝血( DIC )诊断中国专家共识( 2017 年版)》,现将全文转载如下,以供广大麻醉战友共同学习。一、概述 DIC 是在许多疾病基础上,致病因素损伤微血管体系, 导致凝血活化, 全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进,引起以出血及微循环衰
竭为特征的临床综合征。在 DIC 发生发展的过程中涉及到凝血、抗凝、纤溶等多个系统,临床表现也多样化,容易与
其他引起出凝血异常疾病相混淆,因此 DIC 的诊断仍然是一项需要丰富专业经验和具有挑战性的工作。
二、临床表现 DIC 不是一个独立的疾病,而是众多疾病复杂病理过程中的中间环节,其主要基础疾病或诱因包括:严重感染、恶性肿瘤、病理产科、手术及外伤等。除原发疾病临床表现外,尚有 DIC 各期的临床特点,故临床表现复杂且差异很大。
DIC 早期高凝状态期, 可能无临床症状或轻微症状, 也可表
现血栓栓塞、休克;消耗性低凝期以广泛多部位出血为主要
临床表现;继发性纤溶亢进期:出血更加广泛且严重,难以
控制的内脏出血;脏器衰竭期可表现肝肾功能衰竭,呼吸循
环衰竭是导致患者死亡的常见原因。
DIC 典型的临床表现如下: 1.出血:自发性、 多部位(皮肤、
黏膜、伤口及穿刺部位)出血,严重者可危及生命。
2.休克或微循环衰竭:休克不能用原发病解释,顽固不易纠
正,早期即出现肾、肺、脑等器官功能不全。
3.微血管栓塞:累及浅层皮肤、消化道黏膜微血管,根据受
累器官差异可表现为:顽固性休克、呼吸衰竭、意识障碍、
颅内高压、多器官功能衰竭。
4.微血管病性溶血:较少发生,表现为进行性贫血、贫血程
度与出血量不成比例,偶见皮肤、巩膜黄染。
三、实验室检查 DIC 的实验室检查包括两方面:一是反映
凝血因子消耗的证据,包括凝血酶原时间( PT)、部分激活的凝血活酶时间( APTT )、纤维蛋白原浓度及血小板计数;二是反映纤溶系统活化的证据, 包括纤维蛋白原 /纤维蛋白降解产物( FDP)、D- 二聚体、 血浆鱼精蛋白副凝固试验 ( 3P 试验)。此外,国外近年来开展分子标志物用于 DIC 早期诊断,发现部分标志物,如 TAT 可有诊断意义,有望用于临床。
四、诊断在 DIC 诊断中,基础疾病和临床表现是两个很重要的部分,不可或缺,同时还需要结合实验室指标来综合评
估,任何单一的常规实验诊断指标用于诊断 DIC 的价值十分有限。国内早在 1986 年就首次提出了 DIC 的诊断标准,
2012 年修订的《弥散性血管内凝血诊断与治疗中国专家共
识》在全国各家医疗机构广泛应用,推进了 DIC 临床诊治
水平的不断提高,但仍存在不能精确定量等缺陷。近年来欧
美和日本专家相继制订出多指标的 DIC 积分诊断系统,包
括:国际血栓与止血协会标准( ISTH )、日本卫生福利部标
准( JMHW )、日本急诊医学学会标准( JAAM )。但是,这
三个标准诊断的准确性和实用性仍存在广泛争议。上述三大
积分系统目前在国内临床使用较为混乱,尚无在中国人群对
上述三大积分系统进行验证的研究数据。为进一步推进中国
DIC 诊断的科学化、规范化,统一诊断标准,中华医学会血
液学分会血栓与止血学组于 2014 年起通过多中心、大样本
的回顾性与前瞻性研究,建立了中国弥散性血管内凝血诊断
积分系统( Chinese DIC scoring system , CDSS)(表 1),该
系统突出了基础疾病和临床表现的重要性,强化动态监测原
则,简单易行,易于推广,使得有关 DIC 诊断标准更加符
合我国国情。此外, DIC 是一个动态的病理过程,检测结果
只反映这一过程的某一瞬间,利用该积分系统动态评分将更
有利于
DIC
的诊断。五、鉴别诊断
1. 血栓性血小板减少性
紫癜(
TTP)2.
溶血性尿毒症综合征(
HUS )3.
原发性纤溶
亢进 4. 严重肝病 5. 原发性抗磷脂综合征( APS)
作者:中华医学会血液学分会血栓与止血学组
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