不良事件的案例考核.ppt

请听题 患者谭明月(化名,男,73岁,因糖尿病足坏疸行截肢治疗,查空腹血糖 17.58mmo1/L,餐后2h血糖30.21 mmol/L,遵医嘱予胰岛素泵强化降糖治疗 血糖逐渐下降后改为口服降糖药,否认高血压病史。截肢后切口愈合良好 给予拆线后准备次日出院,责任护士对患者进行了防跌倒等健康宣教。住 院期间由老伴照顾,凌晨4:00,患者自行下床如厕,患者下床后因站立不 稳在床旁发生跌倒,造成截肢伤口皮肤撕裂 1.该不良事件类型应为 ,定性为,伤害程度为 我院《跌倒护理不良事件报告工作指引》要求科内组织 跌倒不良事件分析讨论:I/Ⅱ级不良事件应在 内报告护 理部并组织科内讨论;Ⅲ/TV级不良事件应在内组织讨 爸案:跌倒不良事件,不良事件,四级 24h,72h 2019/10/25  请听题 ¤患者谭明月(化名),男,73岁,因糖尿病足坏疽行截肢治疗,查空腹血 糖17.58mmol/L,餐后2h血糖30.2 1 mmol/L,遵医嘱予胰岛素泵强化降 糖治疗,血糖逐渐下降后改为口服降糖药,否认高血压病史。截肢后 切口愈合良好,给予拆线后准备次日出院,责任护士对患者进行了防 跌倒等健康宣教。住院期间由老伴照顾,凌晨4:00,惠者自行下床如 厕,患者下床后因站立不稳在床旁发生跌倒,造成截肢伤口皮肤撕裂 2.发生跌倒后,当班护士应当如何处理?根据案例所提 供的信息,患者此时跌倒评分可能为分,至少 评估一次 答案: 10,每周,病情变化时立即重新评估 2 2019/10/25  跌护理不良事件报告工作指引 请听题 及时上 青坠/倒,现立阳 :情、心退。拉羔手 口患者谭明月(化名), 糖17.58mmo1/L,餐 2:琵鱼毁的隆盖和涂疗 糖治疗,血糖逐渐 示几,世好出 属的释 切口愈合良好,给 5.古科空导 跌倒等健康宣教 厕,患者下床后因 记冒、聋记 一 4护不应 3.请您说出跌倒 3聚均指姜再实、到 好内外内通,煎免事恋 擁、定其绍;爸后j的不应黑 科內不良事件分析讨 科内咀织查研究和讨 妒理块陀鋆定污理小讨论 存物型!2 3 指导、跎  〔)人:与跌倒预防相关的人员 请听柱相解 2冫床头悬挂“防堅床、防趺倒”标志,作为跌倒高危对象列入交班内容 (3)发放并签罟跳倒相关风险知情回书,再次指导患者或家属预防跌倒的方 口患者谭明 及注意 桃158(4)而人家个绍新全指及女生欢导新人陪计用 治疗,面2、满足悬者基本需要,轻常巡视病人,尤其是夜间。及时发现病人的需要并给子 意合良刻3 健康宣剌1、病要调空层低位,轮和康头相的蛇子要锁 下床后因2、病人卧床时上好床拦,告知家尾床栏的使用方法,指导病人勿跨越床栏或出床 4为了防|、E有战好,使用轮外出要经导下年移、系安全并有人护送 (从“人4设备仪器印导线和各种看道更苦固定,避免干抗病入的活动 答案:1、1把和牌着瑶要的物品如放在者易职后的位置, 防范措施|3、好时终启音及家画同您使用约束丰共 2、从人、(四)法。与跌倒预频防相关的方法 防跌倒措|2、观病人到动物,如阵精有的果及作用,要时告医生 五)环;与跌倒预防相关的环境 2、悀保病区內照明汴足、地平担、干爽,诵道没有障好物  请听题 口患者谭明月化名,男,73岁,因糖尿病足坏疽行截肢治疗,查空腹血糖 17.58mmo1/L,餐后跏h血糖30.2lmol/L,遵医嘱予胰岛素泵强化降糖治疗,血 了拆线后准备次日出院,责任护上对患者进行了防跌倒等健康宣教。住院期 问由老伴照顾,凌晨4:00,患者自行下床如厕,患者下床后因站立不稳在床 旁发生跌倒,造成截肢伤口皮肤撕裂 5.术后第16天,患者诉食欲减退,腹胀,全身乏力, 四肢麻木,排尿困难,测得指尖血糖12.8mmo1/L 急查血生化示:血K+2.7mmo1/L,此时患者可能 出现 它的观察与护理要点是 1.观察;低钾表现,注意神志、呼吸及心电图变化,有无肌无力、呼吸肌麻痹、肠麻痹及软瘫等; a):④静南的钾度不可超过0③每日钾生青要量号 )脉补钾:①禁止静脉淮注钾;②见尿补钾:尿量>30m1/h或500m1/d方可 速勿快:补钾速度不超过 好疼痛护理和静脉炎的预防 3饮食:指导患者多食肉类、牛奶、香蕉、桔子汁、番茄汁等含钾丰富的食物。 (4)减少受伤的危险:卧床休息,防跌倒防坠床,给予AM补偿