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铁路调车事故案例分析 安全，是铁路运输的永恒主题。为了切实吸取事故教训， 贯彻落实“安全第一、预防为主”的方针，对典型事故进行 剖析，做到居安思危，防患未然，就是我们对过去发生的典 型事故分析的主要目的。 一、驼峰调车长与作业员擅自换岗，作业员错排进路道 岔中途转换 1.事故概况 1988 年 9 月 17 日 14：37，××站驼峰车间二班驼峰调 车长，在调三机车东场 4 道拉 19 辆解体 5282 次作业中，与 作业员擅自换岗。作业员违反规定排列进路，在溜放作业中 宿营车运行在 311 号道岔上时道岔中途转换，造成车辆进四 股脱线，构成调车脱轨一般事故。 2.原因分析 驼峰调车长与作业员擅自换岗。 作业员业务不熟，违反《机械化驼峰作业办法》有 关规定，对不能自动溜放的车辆未按手动作业，造成道岔中 途转换。 3.事故责任及处理 给予责任者行政警告处分，降 1 级工资。 免发车间全员当月奖金。 4.整改措施 加强安全教育，不断增强职工的安全意识。 加强遵章守纪教育，在强调加强劳动纪律的同时， 强调作业纪律。 加强业务学习，不断提高职工的业务素质。 工作中要加强互控。 二、车辆堵门盲目指挥，错误操纵车辆脱轨 1.事故概况 2000 年 4 月 8 日 17：15，××南站下行到达车间四班 一调解体 24 号票 8501 次，第 2 钩 18－10 辆后，测长显示 20m，解体至 18－6 辆时，因堵门，驼峰调车长使用二部位 三线束减速器进行了手动调速作业，在制动后按压缓解按钮 时，误动 4 级制动按钮，造成 18－6 中第三辆 1 位台车脱轨， 构成调车脱轨的一般事故。 2.原因分析 通过调查分析事故发生的主要原因是： 驼峰调车长甲严重违反《技规》第 195 条规定，在 测长不足容纳溜放车辆的前提下，仍然盲目指挥作业进行溜 放，并使用了减速器调速，误用制动按钮是造成这起事故的 主要原因。 驼峰调车长乙未认真执行有关联控制度，互控作用 发挥不好，导致堵门车溜放没有相互确认，应急措施采取不 当，负有防止不力责任。 (3)峰上调车长在解体之前，指挥 18 道推车作业时，推 车不到位，造成 10 辆车溜放后，线路容纳不下后续的 6 辆 车，给这起事故的发生埋下隐患，负有一定责任。 3.事故责任及处理 事故责任为该站下行到达车间，并经研究决定对有关责 任者处理如下： (1)给予驼峰调车长甲通报批评，待岗 2 个月处分。 (2)给予驼峰调车长乙通报批评，按经济责任制 A 类考 核。 (3)给予峰上调车长通报批评，按经济责任制 B 类考核。 (4)给予值班主任通报批评。 4.整改措施 针对该站在安全第一思想的树立上、在职工技术业务素 质培训上、在规章制度的执行上、在安全基础的管理上存在 的许多漏洞和问题，为防止类似事故的再次发生，采取如下 安全措施： 将事故通报迅速传达到每名干部职工，由安全科、 基础工作科迅速行动起来，加强对驼峰解体作业的控制，并 对驼峰自动化设备进行重点监控，认真统计、分析设备运用 状态，发现故障及时登记，找出设备中影响安全的隐患问题。 各部门要针对近一时期车站安全生产形势不稳的实 际，加强对职工安全责任意识教育，把近期两起事故认真向 职工传达，要求全站干部职工以此为戒，举一反三，立足于 本岗位，查找身边的安全隐患，提出整改措施。 (3)继续把安全大检查活动引向深入，开展好查思想、 查管理、查设备、查三防、查劳动安全的“五查”活动，充 分调动全站干部职工的积极性，查摆安全隐患。同时，上下 两座驼峰要利用当前开展的安全大检查活动，重点在驼峰解 体作业上查摆问题，上行驼峰要重点检查解体作业。 三、驼峰分解车辆手制动机未松抱闸下峰，达不到预定 速度与后续车辆侧冲 1.事故概况 1993 年 9 月 8 日 4：40，××站调一按计划驼峰解体一 场 2 道 3905 次。计划：5-7，7-5……第一钩三场 5 道溜放 7 个车，第五位 C1752199 手制动机未松，车辆下峰后减速， 造成第二钩 7 道溜放 5 个车下峰后与第一钩在 315 号道岔区 发生侧面冲突后脱线，构成调车冲突一般事故。 2.原因分析 驼峰作业人员违反《铁路调车作业标准》中“驼峰作业 标准”(GB7178.3－96)之“解散车列”关于分解车列的规定。 车辆手制动机未松，车辆抱闸，驼峰作业人员未认真检查， 造成车辆带闸下峰，达不到预定速度，与后续车辆发生侧面 冲突。 3.事故责任及处理 给予东调车间驼峰调车长记过处分。 4.采取措施 (1)强化安全意识，吸取教训，落实各项安全措施。 (2)加强管理和车间巡视制度，加强对后半夜的作业巡 视力度。 驼峰手制动机制动员、提钩制动员解散车辆时，两 边同时检查车辆走行及货物装载状态，杜绝车辆抱闸下峰。 教育职工认真执