学生健康承诺书.pdf

郑州二十中学生健康承诺书 依据有关规定，为了您和大家健康，请如实填写本表，如隐瞒或虚假 填报，将依法追究责任。 请学生本人如实填写以下内容 姓名： _________ 班级： ________班 性别：男 □ 女 □ 出生日期： □□□□ 年 □月 □日 身份证号码： □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 手机号码： □□□□□□□□□□□ 14 天内行程： 月 日- 月 日前往 省 市 县 月 日- 月 日前往 省 市 县 月 日- 月 日前往 省 市 县 (1) 14 天内是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者。是□ 否□ （2）14 天内是否曾有发热，持续干咳症状。是□ 否□ （3）14 天内家庭成员是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者。 是□ 否□ （4）14 天内是否与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接触者有接触史。 是□ 否□ （5）14 天内是否与发热患者有过密切接触。是□ 否□ （6）14 天内是否到过湖北、漯河、平顶山等疫情高发地区，或与该地区人员有 接触史。是□ 否□ （7）返校前承诺做到：做好个人防护、没有外出聚餐聚会。是□ 否□ （8）疫情期间在学校内承诺做到：全程戴口罩，服从学校所有管理制度。 是□ 否□ 以上内容属实， 如隐瞒、虚报，本人和监护人承担一切法律责任 和相应后果。 承诺人（签字）： 监护人（签字）： 2020 年 4 月 日