感觉统合测评表(含原始分与实用标准分转换表).pdf

标准实用 感觉统合基础资料表 编号：＿＿＿＿＿ 姓名：＿＿＿＿＿ 性别：男□ 女□ 出生日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日 核对日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日 监护人姓名： 年龄： 关系： 职业： 联系地址： 联系电话： 主要问题： 一、 母孕期情况 ： 孕 期：服用药物＿＿＿＿＿ 被动吸烟＿＿＿＿＿ 营养状况＿＿＿＿＿ □早产 □足月 □过产期 □自然产 □产钳 □胎吸 □窒息 □剖腹产 胎 位：□头位 □臀位 □横位 出生体重：＿＿＿＿＿千克 父母生产时年龄： 父＿＿＿岁 母＿＿＿岁 二、 生长发育史： □母乳 □人工 □混合 断乳时间：＿＿＿＿＿ □个月会抬头 □个月会翻身 □个月会爬 □个月会坐 □个月会走 □个月会笑 □个月会叫妈妈 □个月会说话 三、疾病史 ：健康状态：＿＿＿＿＿＿＿ □抽风史 □脑外伤史 其他疾病史：＿＿＿＿＿＿＿ 四、 生活环境： 养育者：□父母 □祖（外祖）父母 □外人 □其他 养育者文化程度：□博士 □硕士 □学士 □中专 □其他 养育方法：父：□宽 □严 □放任 □普通 □不定 母：□宽 □严 □放任 □普通 □不定 养育者与儿童沟通时间：□长 □短 □没有 密切程度：□很密切 □密切 □一般 □不密切 生活空间：□大 □中 □小 被动吸烟：□有 □无 文案大全 标准实用 感觉统合发展核对表 编号：＿＿＿＿＿ 姓 名： 性 别： 年 龄： 学 校： 老师或家长姓名： 电 话： 地 址： 儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，使儿童保持良好的情 绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观 察填写。 ●儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题 ●题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出 ●没有 ：计 1 分；很少：计 2 分；偶尔：计 3 分；常常： 4 分；总是：计 5 分 （一）前庭平衡和大脑双侧分化：