心力衰竭合并心律失常的药物治疗策略 课件.ppt

胺碘酮诱发 TdP 的附加因素 低血钾，阻滞 I kr 的敏感性加大 与其他Ⅲ药物 (I kr 阻滞剂 ) 或其他延长 QT 药物联用 应用前已有 QT 间期延长 严重心动过缓 (AF 转复后 ) 胺碘酮无负性肌力和不加重室内传导阻滞的原因 QT 延长，补偿 2 相钙内流 对病态心肌阻滞 I Ca-L 作用小 口服主要起Ⅲ类作用 不影响室内传导，无明显负性肌力作用 胺碘酮临床应用 1. 心肌梗死后心律失常 2. 房颤、房扑 3. 致命性室速室颤 4. 心功能不全伴心律失常 Ⅲ类 胺碘酮等 钾通道阻滞剂 1. 有效控制心律失常 降低心律失常死亡不增加猝死及总死亡率 2. 最低负性肌力作用 —— 钙离子内流时程增加 3. 最低的致心律失常作用 ↓ 复极离散度 ↓ 早期后除极（ Ca ++ ) 4. 周围阻力 ↓ ，后负荷 ↓ 5. ? 受体阻滞对心衰的有利作用 6. 不产生室内传导阻滞 胺碘酮在心衰心律失常治疗中的优势作用 VT ， SVT （ I ， A ） 常规或预防应用（Ⅲ， A ） 心力衰竭合并心律失常的 药物治疗策略 张存泰 华中科技大学同济医学院 附属同济医院 心力衰竭与心律失常 心力衰竭是大多数心血管疾病的最终结 局，患病率高，预后差， 5 年生存率与恶性 肿瘤相仿（ 5 年生存率 50 ％），心律失常和 猝死是死亡的主要原因。 50 ％的心衰患者死于恶性心律失常 － Braunward NYHA 分级与死亡形式 死亡率 n=103 NYHA II 心力衰竭 12% 猝死 64% 死亡率 n=232* NYHA III 心力衰竭 26% 猝死 59% 死亡率 n=27 NYHA IV 心力衰竭 56% 猝死 33% MERIT-HF 心力衰竭 26% 其他 11% 其他 15% 其他 24% 一、非持续性室性、室上性心律失常 室早、非持续性室速、房早、短阵房速 二、持续性室上性、室性心律失常 心房颤动、扑动 持续性室速、室上速 室颤 心力衰竭时可能出现的心律失常 ? 几乎所有心衰患者均可记录到室性心律失常 (Holter) 多形、成对室早 87% (PVCs) 非持续性室速 54% (NSVT) (AJC 1986, JACC 1983) 问题： PVCs, NSVT 的出现或增多伴死亡率 ↑ ？ (NEJM 1986) 抑制这些 PVCs, NSVT 可改善预后？ 心律失常抑制与生存率的矛盾现象 ? CAPS, CAST, CAST II, IMPACT 等临床试验 显示： – 在缺血性心律失常治疗中， I 类抗心律失常药物可 显著抑制心律失常，但死亡率显著增高 ? 上述现象同样见于心力衰竭、心肌病的心律失 常治疗中。 临床医师的困惑 心力衰竭时心律失常的死亡危险性明显增加，需 要使用抗心律失常药物 但是绝大多数抗心律失常药物增加死亡率。 寻找新的抗心律失常药物靶点和 针对性治疗 策略， 已成为临床医师期盼解决的迫切问题，也是心 力衰竭心律失常防治的根本出路。 为什么出现令人困惑的结果 传统抗心律失常药物存在研究模型的误区： 现有研究模型大多为正常心脏模型，而衰竭 心脏离子通道及其亚型已经发生改变。 正常心脏 ≠ 衰竭心脏 将正常心脏所获得的数据作为衰竭 心脏的治疗依据，显然存在治疗治疗靶 点选择上的错误，与实际不符。 CAST GESICA