生育保险报销申请表.docxVIP

广州市企业职工生育保险医疗费报销申请表 参保单位（或参保人）填写 名称 姓名 参 参 社保号 个人电脑号 保 保 所在区 人 电话 单 位 联系人 联系电话 参保的社保经办机构 单位盖章 计划生育手术 申报理由 （ 在 相 应栏 急 诊 目上打√） 异 地 分 娩 异地产检 产 后 并 发 症 就医医院 医院级别 万 仟 佰 拾 元 角 分 医 疗 万 仟 佰 拾 元 角 分 总费用 医 保 经 办 机 构 填 写 受理人签名： 业务章： 年 月 日 说明： 办理医疗费用报销时，须将此表与生育保险要求的其它材料一起报送医保经办机构申报， 所要求的资料列于申请表背面。 办理生育保险医疗费报销需携带资料 一、计划生育手术。 1、本报销申请表； 2、计划生育服务证原件和复印件，无此证的须提供单位或户口所在地街道计划生育 工作机构证明原件和复印件；施行复通术者须提供区（县）级以上计划生育行政部门批 准手术的证明原件和复印件； 3、医院诊断证明（包括手术名称）或门诊病历原件和复印件； 4、发票及医疗费用明细清单。 5、异地手术者须持审核过的《广州市职工生育保险异地计划生育手术申请表》 ； 二、在非选点医院急诊（包括已办《就医凭证》情况） 。 1、本报销申请表； 2、《计划生育服务证》复印件或夫妇双方街道计生部门证明； 3、已盖章的医院病历或出院小结 ( 诊断证明) 复印件； 4、单位报告（