经营范围申请材料 - 廊坊市食品药品监督管理局.docVIP

变更申请书 廊坊市食品药品监督管理局： 根据《中华人民共和国药品管理法》及其实施条例、《药品经营许可证管理办法》的规定，我单位拟变更《药品经营许可证》许可事项及登记事项，并提供相关资料，请审查批准。 联系人：XXX 联系电话：XXXXXXX 法定代表人： 企业名称：（公章） 申请日期： 年 月 日 注：申请日期在中心申报时填写（此备注打印时删除） 增加经营范围材料目录 序号 许可申请及相关资料、许可文书 页号 备注 1 变更申请 2 GSP认证证书复印件 3 药学专业技术人员职称证书、毕业证、复印件及个人简历 4 变更后平面布局图 5 药品质量规章制度 6 质量管理机构 7 设施设备目录 8 申请表 注：所有申报资料实行电子版管理，与纸质材料一同报送。（此备注打印时删除） 质量负责人个人简历 姓名 性别 出生年月 民族 拟任职务 学历 技术职称 执业资格 专业 身份证号 联系电话 工作简历 起止时间 工作单位 职务/岗位 ＊＊＊（申请企业名称） 经营场所平面布局图 北 　　 　　　　　　　　　　X米　 　　　　　　　 　 x米 经营场所面积： 注册地址： 注：1、用微机制图；2、注明方向，标明注册地址；3、将面积标示在图中间；4、应标明经营场所具体位置，按经营场所的实际几何形状、布置情况制图；5、经营场所应标明货架、展柜等设施；6、本图显示的面积应与申请材料中的文字表述一致。 质量规章制度目录 1、有关业务和管理岗位的质量责任的规定 2、药品购进的管理规定 3、药品验收的管理规定 4、药品陈列的管理规定 5、药品保管养护的管理规定 6、首营企业和首营品种审核的规定 7、拆零药品的管理规定 8、处方药与非处方药分类管理的规定 9、不合格药品管理和质量事故处理报告的规定 10、药品不良反应报告的规定 11、药品质量信息管理的规定 12、近效期药品的管理规定 13、有关记录和凭证的管理规定 14、卫生和人员健康状况的管理规定 15、服务质量管理的规定 16、药品存储的管理规定（设置仓库的此项规定） 17、中药饮片购、销、存的管理规定（有中药饮片经营范围的） 廊坊市***大药房组织机构职能图 法定代表人： 法定代表人： 职能：企业的经营与 管理，质量管理及决策 企业负责人：职能：企业的经营与管理 企业负责人： 职能：企业的经营与管理 质量负责人：职能：质量管理工作的管理与审核 质量负责人： 职能：质量管理工作的管理与审核 质管员：职能：质量工作的具体实施 质管员： 职能：质量工作的具体实施 验收员： 职能：购进药品的质量验收 营业员： 职能：负责销售药品，掌握药品属性 营业员： 职能：负责销售药品，掌握药品属性 采购员： 职能：依法购进，规范经营 处方审核员： 职能：处方审核，保证安全有效 养护员： 职能：药品养护检查 设施设备目录 名称 数量 用途 冰箱 * 存放药品 空调 * 调节温湿度 灭火器 * 防火 鼠夹 * 防鼠 温湿度计 * 测量温湿度 柜台 * 摆放药品 货架 * 摆放药品 灭蚊蝇灯 * 防虫 验收申请 ***食品药品监督管理局： 本药店已按照GSP要求筹建完毕，经自查，认为基本符合开办要求，特申请贵局予以现场验收。 申请人： 申请日期： 年 月 日 注：申请日期在中心申报时填写（此备注打印时删除） 药 品 经 营 许 可 证 变 更 审 查 表 项目 原核准事项 核准变更事项 企业名称 注册地址 仓库地址 法定代表人 企业负责人 质量负责人 姓名： 职称： 姓名： 职称： 经营场所面积 经营范围 增加： 撤销： 设施设备 联系人 联系电话 法定代表人签字（公章）： 年 月 日 备注： 注：日期在中心申报时填写（此备注打印时删除） 审 批 意 见 表 发 证 部 门 审 批 意见 审 查 意 见 经办人： 年 月 日 审 核 意见 负责人： 年 月 日 审 批 意 见