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个人情况调查表
本人:
本人重声明, 本人已经认真下述阅读 1-8 项注释, 本人所填写的 1-8
项容是真实、完整和准确的,保证不存在任何遗漏、虚假述或误导成份。
本人完全明白作出虚假声明可能导致的后果。
1 、个人简况 中‘有否其它国家居留权’项如没有其它国家居留权填
“无”,如有要一一注明有那些国家的居留权; ‘曾受处罚’项填写本人受
到的各种行政处罚、刑事处罚;
2 、社会关系 中包括:配偶、父母、子女、兄弟姐妹。社会关系中兄
弟姐妹除不要求填写‘是否持有本人担任董事公司股票’外,其它各项均
要填写。 父母去世的请填写“逝世” ,填写后其他资料不再填写;未成年
子女或已经成年但是在读且未持有公司股份或投资其他公司的, 填写和在
读具体信息后不用填写其他信息; 配偶的父母、 兄弟姐妹如果确认其无对
外投资和对公司有重大影响的任职情况下可不填写,但请填写配偶的父
母、兄弟姐妹的和“无”以作确认。对外投资情况为必要填写科目,如无
对外投资请填写无, 如有,请填写公司名称 (全称,不要简写),并在 “6 、
本人对外投资情况”中详细填写其他信息。
3 、教育背景 中要求从中学开始填写,对中专、大专、本科、硕士、
博士、博士后要一一注明学习期间、就读学校或研究机构、主修(辅修)
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专业、取得学历(学位或博士后) 。
4 、工作经历 中要求自开始工作起逐一按上述格式填至现在工作单位
止,同一单位工作中间岗位有变动者要分开填写。
5 、其他单位(拟挂牌公司外)任职情况 中要求填写现在除在拟挂牌
公司外其他单位的任职。国家有关规定要求的工作无需填写。
6 、本人及其亲属对外投资情况(含报告期注销和转让的企业) 中请
填写该公司主营业务, 并提供该公司的营业执照和公司章程 (或者工商登
记信息简卡) 。
7 、诚信和是否有处罚情况的说明中 请按实际填写,如填写是,则详
细说明。
8 、竞业禁止以及是否触及职务发明的说明,请按照实际填写。
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1 、个人简况
姓 名: 曾 用名:
性 别:
民 族:
出生日:
号: 护照(如有):
电子: 移动:
拟挂牌公司任职
家庭地址: 有否其它国家居留权
相关资格 取得时间: 证书:
曾受处罚:
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2 、社会关系
与本人关系
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