中医病历模板.pdf

病历模板 各位同仁，为了创建全国中医药先进县，迎接 6 月 份省检及9月份国检，必须统一规范乡镇卫生院中医病历。 创建办将此套中医病历模板下发作为借鉴。因内容还不齐 全，如：病历封面、出院记录、质控、院感、等内容不齐， 带来不妥敬请理解，望请修正。 中医病历模板 入院记录 姓名：【xxx】 性别：【男】 年龄：【50】岁 民族：【汉族 】婚姻：【已婚 】出生地：【xxxxx】 职业：【职员】 入院日期【：2014年06月17 日15时48分】 记录日期：【2014年06月17 日17时16分】 病史叙述者：患者本人确认病史属实：【属实】发病节气：【芒种】 病史 主诉：反复腰腿痛 1月余，复发加重2天 现病史：患者于入院1月前劳累后出现腰部持续性酸软胀痛为主，以腰骶部为显， 向右侧臀部放射致右腿外后侧，伴腰部活动不利，右下肢麻木、乏力感，不能久坐 久走，弯腰劳累后腰痛加重，翻身困难，平躺休息后可缓解。无间歇性跛行，无尿 频、尿急、尿痛及血尿，无潮热、盗汗、消瘦。曾在我院门诊治疗（口服药物及针 灸治疗）后，症状未见明显缓解，并逐渐加重，2 天前患者上述症状复发加重，腰 腿痛明显，站立行走困难，今为进一步治疗遂来我院就诊，由门诊以 "腰椎间盘突 出症、腰椎小关节骨质增生症"收入我科住院。 自本次患病以来，神可，纳可，眠差，二便调，无明显体重下降。 既往史：既往10余年前在当地医院行鼻息肉手术，否认高血压、糖尿病、冠心病 等慢性病史，自诉幼时患结核，已治愈，否认肝炎等传染病史，预防接种史不详， 否认外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。 个人史：生于四川，久居当地，生活环境可，平素饮食规律，不吸烟，偶饮酒， 无其他不良嗜好。否认血吸虫等疫水疫情接触史，否认毒物、放射性物接触史，否 认性病及冶游史。 婚育史：29结婚，育1女，其女及配偶身体体健。 家族史：父母均患高血压，1 妹身体健康，否认类似疾病史、家族遗传倾向疾病及 传染病病史。 四诊情况：神志清楚，精神可，急性面容，痛苦貌，面色正常，双目有神，白珠不 黄，肌肤无斑疹、白锫，形体适中，步入病房，语言流畅，发声自然，言与意符， 无异常气味，呼吸匀称，深浅适中，舌质暗红，苔薄白，脉涩。 体格检查 T 【】℃，P 【82】次/分，R 【19】次/分，BP 【124】/ 【87】mmHg 发育正常，营养良好，体型适中，正常面容，面色正常，痛苦貌，神志清楚，精神 可，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、瘀斑、全身 各浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等 大形圆，约 3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，耳道无溢液，双耳乳突区无压痛， 听力正常，鼻腔通畅，鼻无流涕出血，鼻旁窦无压痛，唇红，伸舌居中，咽不充血， 扁桃体无肿大，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大，无包块及压痛，未 闻及血管杂音，胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽及变窄，胸壁静脉无曲张，胸 壁无压痛，双肺呼吸运动度一致，语颤对称，双肺叩清音，呼吸音清晰，无干湿罗 音及哮鸣音。心前区无隆起，心尖区可见搏动，叩诊心界不大，心率【 82】/分， 律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，桡动脉搏动两侧相等，未见毛细血管 搏动，无枪击音或杜氏双重音，腹平，腹壁未见静脉曲张，未见胃、肠型及蠕动波， 腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩痛， 移动性浊音阴性，肠鸣4-5次/分，肛门直肠外生殖器未查，脊柱四肢见专科检查， 双下肢不肿，神经系统：生理反射存在，病理征未引出。 专科检查 脊柱四肢无畸形，腰椎无畸形，腰部活动稍受限，前屈：【60】°后伸：【20】°， 左右侧弯各：【35】°，左右旋各：【7】°。腰肌僵硬，【L3-4、L4-5、L5-S1】棘 间、棘突旁压痛，右侧为甚，右侧直腿抬高试验阳性，加强试验阳性，左侧直腿抬 高试验阴性，加强试验阴性，屈颈试验阳性，挺腹试验阳性， "4"字试验阴性。双 下肢肌力肌张力正常，腱反射正常，双下肢无水肿，病理征阴性。 辅助检查 腰椎CT提示：L3-4、L4-5椎间盘略膨出。 初步诊断： 中医诊断：腰痛（血瘀夹气滞证） 西医诊断：腰椎间盘突出症 经治医生医师：尤辉，手签：_____________ 首次病程记录 2014年06月17 日17时00分