个人健康信息表.doc

PAGE PAGE 1 个人健康信息表 姓 名 性 别 出生年月 照 片 民 族 籍贯 婚姻状况 子女状况 现受孕状况 文化程度 联系电话 职 业 工作单位 （毕业院校） 报考职位 身份证号 请本人如实详细填写下列项目 （在每一项后的空格中打“√”回答“有”或“无”，如故意隐瞒，后果自负） 病名 有 无 治愈时间 病名 有 无 治愈时间 高血压病 糖尿病 冠心病 甲亢 风心病 贫血 先心病 癫痫 心肌病 精神病 支气管扩张 神经官能症 支气管哮喘 吸毒史 肺气肿 急慢性肝炎 消化性溃疡 结核病 肝硬化 性传播疾病 胰腺疾病 恶性肿瘤 急慢性肾炎 手术史 肾功能不全 严重外伤史 结缔组织病 其他 备 注 受检者签字： 体检日期： 年 月 日 健康承诺书 本人承诺： 1、本人没有被诊断为确诊新冠肺炎病例或疑似病例； 2、本人没有与新冠肺炎确诊病例或疑似病例密切接触； 3、本人过去14 天内没有与来自疫情重点地区人员有密切接触； 4、本人没有被综合服务点集中隔离观察或留观后已解除医学观察； 5、本人目前没有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状； 本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。 承诺人： 年 月 日