病学检测微生物学习班 杨帆.ppt

分析 ? 患者为人工瓣膜心内膜炎（ PVE ），但手术时间超过一年，病原体应以链 球菌科细菌常见，葡萄球菌、革兰阴性菌等亦可见，但此前治疗方案覆盖 了前述病原体，因此考虑： ? 剂量（患者体重 80kg ）、疗程不足，万古霉素对葡萄球菌 MIC 值 >2 ？ → 加大 改美罗培南 1g q6h ， 停万古霉素、予利奈唑胺； ? 真菌等少见病原菌？ → 复血培养，查 G 试验、 GM 试验； ? 按以上方案治疗 5 天，主管医生电话告知高热、寒战无改善， G 试验值 >2000 ，咨询下一步诊疗方案： ? 病原菌念珠菌属（可能大），曲霉（较少见），假阳性？ ? 催促实验室完成 GM 试验； ? 建议立即加米卡芬净 150mg vgtt qd （念珠菌属感染首选，价格相对便宜）； 分析 ? 2 天后转复旦大学附属中山医院心外科： ? 赫然发现转院前未用米卡芬净； ? 急症手术（清创、换瓣、换主动脉） 9 小时； ? GM 试验 1.7 ； ? 建议立即加米卡芬净 150mg vgtt qd+ 伏立康唑； ? 治疗中： ? 出现腰椎播散病灶； ? 切除组织培养为烟曲霉，手术病理提示真菌感染； ? 预后： ? 切除组织培养为烟曲霉，手术病理提示真菌感染； ? 联合治疗后 6 周后（ 3W 体温正常）； ? 单用伏立康唑口服 6 周，腰椎病灶消失； 点评 ? 经验与教训： ? 熟悉流行病学； ? 重视病原学检测； ? 走一步、看两步，为可能的治疗失败留后手； ? 与实验室的沟通极为关键，本病例中实验室为临床的 艰难决策作了有力支持（血清学、培养、病理） ； ? 必要的果断； 病例十 患者男性， 56 岁，贲门癌手术后 1 月余，术后持续 高热，术后并发肺炎，经头孢吡肟、头孢哌酮 / 舒巴坦、 亚胺培南等治疗，近期咳痰减少，但体温进一步上升， 最高 40.5 ℃，血常规 WBC21.8 × 10 9 /L ， N96% ，胸 片提示“两肺炎症有所吸收，双侧少量胸腔积液”。问： ⑴应对诊疗作何检讨？⑵尚要进行哪些检查？⑶如何调 整治疗方案？ 分析 ? 重新考虑诊断：是否还有其他感染？ ? 患者有静脉导管 ? 静脉营养 ? 高度怀疑血流感染 ? 既往抗菌谱未覆盖 MRS 等 G+ 球菌 ? 检查：血培养 ? 调整治疗：保留亚胺培南 加用万古霉素 ? 拓宽视野， 思路不被已有发现局限、迷惑 ? 其他例子：肝脓肿有时仅有呼吸道症状 病例十一 患者女性， 53 岁，因“尿频、尿急、腰痛、寒颤伴发热 3 天”就诊，体温最高达 39.6 o C ，查血常规： WBC 15.5 × 10 9 /L ， N 86% ；尿常规： WBC100-150/HP 。 入院后予头孢噻肟 2g bid 治疗， 3 天后体温逐渐下降至正 常，但体温持续正常 8 天后又趋上升，最高达 40 o C ，查血 常规 WBC3.5 × 10 9 /L ， N 73% ， E10% ，尿常规： WBC5-10/HP 。请问 : ⑴是何原因造成体温正常后又升高？ ⑵如合理处理？ 分析与点评 ? 药物热，依据： 1. 体温先降后升 2. 血常规白细胞下降至正常或更低，嗜酸粒细胞升高 3. 治疗合理 4. 尿常规提示尿感缓解 5. 用药时间在 7-10 天左右 6. 根据经验该患者感染反复可能性小 ? 处理：停药 ? 多向思维很重要 患者女性， 30 岁，因“发热 3 周”就诊，既往有风心、 二尖瓣狭窄病史；辅助检查：血常规 WBC 13.5 × 10 9 /L ， N 90% ， Hb9.2g/L ；心超发现二尖瓣赘生物。血培养 2 次 为金黄色葡萄球菌，纸片药敏：青霉素 R ，苯唑西林 R ，红 霉素 R ，克林霉素 R ， 环丙沙星 R ，庆大霉素 R ，万古霉素 R ， 利福平 S 。临床诊断为“感染性心内膜炎”。主管医师困惑 于细菌高度耐药请会诊指导用药。 病例十二 临床医师视角： 临床微生物室在感染病诊治中的角色 杨 帆 复旦大学附属华山医院抗生素研究所 宗旨 ? 病原学检查是抗感染治疗的基石，对提高疗效、改善预 后、降低费用和减少不良反应极其重要； ? 临床微生物实验室是临床的重要“情报部门”，是抗感 染治疗的“眼睛”； ? 希望通过临床实例的