医院感染管理中的风险管理课件.pptx

ICU风险管理 ;;媒体报道;【事件回放】 82岁老太王氏，为治疗胆囊炎住进北京市平谷区中医院，医院将气管切开的病重李某住在左侧的病床。不久，王氏因肺部感染死亡。医务人员证实，王氏感染的病菌和李某是一样的。 【新闻延伸】 家属质疑： 1、是不同的科室混住（李某是一名传染病患者），且没有进行消毒； 2、患者家属在提出异议后，医院也未给予进行病房调整，这些行为违反了诊疗规范和消毒规范。　 医院回应： 1、承认院内感染（医院内感染、交叉感染发生率在10%???内）。 2、对于传染性的疾病，医院有相应的措施，一般的肺炎不属于传染疾病。　 ;【法院宣判】 王氏的死亡与北京市平谷区中医医院的诊疗行为存在因果关系。 1、不采纳“准许院内感染、交叉感染有一定发生率”。 2、按照《医院感染管理办法》第14条的规定，医疗机构应当严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施。 医院违反规定，存在过错，判决北京市平谷区中医医院赔偿20万余元。 ;;;失效发现太迟的结果;;风险管理(Risk Management ,RM);FMEA （Failure Mode and Effects Analysis） 1950年，由Grumman飞机公司首先将FMEA的观念运用在飞机主操控的失效分析。 1963年成功的将FMEA应用于太空研究计划。 70年代美国军方也开始使用FMEA技术。 1993年出版“潜在失效模式与效应分析参考手册”，将FMEA的表格建构方式、分析方法及风险评估方法等作业给予同意，自此成为目前制造业中最具有效力、管理执行过程可靠度与风险评价的工具之一。 2002年JCAHO正式将FMEA介绍给医疗照护产业，公开支持与推行FMEA手法以改善及降低医疗风险的发生。 ;风险管理之-----失效模式及效果分析;;;;;;;;;风险识别;;;FMEA严重等级（S）;FMEA发生概率（P）;FMEA可测性（D）;;;;;;;5;;;;;;;;步骤1. 科室成立医院感染风险评估小组，要求包括医院感染监控员在内的3人以上。 步骤2. 评估小组成员提出感染控制重点，对表内所列“待评估的高危因素”逐一打分： 风险的严重性（S）：主要针对如果风险发生潜在的严重性，严重程度分为3个等级：高、中、低，对应的风险系数为3，2，1 风险的可能性（P）：测定风险发生的可能性，分为3个等级：高、中、低，对应的风险系数为3，2，1 风险的可测性（D）：分为3个等级：低、中、高，对应的风险系数为3，2，1 风险优先系数（RPN）的计算： 风险优先系数（RPN）=风险发生可能性（P）×风险发生的严重性（S）×风险的可测性（D） ;;;;;;附件：医院感染高危因素的风险管理推荐措施;;;Thank You !;忧国忘家，捐躯济难，忠臣之志也。—三国·曹植《求自诚表》。五月-20五月-20Tuesday, May 12, 2020 墨守成规，四平八稳，优柔寡断，畏首畏尾，不是企业家的气质。。22:47:1222:47:1222:475/12/2020 10:47:12 PM 心境，是一种情感状况，领有了好心情，也就拥有了，继而占有了年青跟健康。就拥有了对将来生活的憧憬，充斥等待，让咱们拥有一份善意情吧，由于生涯着就是荣幸和快活。。五月-2022:47:1222:47May-2012-May-20 帮别人的事做完就忘记，别人为自己做的事时时记着，哪怕这个人只有那么一次好，他也是曾经赞助过你的人。。22:47:1222:47:1222:47Tuesday, May 12, 2020 每个人都是自己命运的建筑师。。五月-20五月-2022:47:1222:47:12May 12, 2020 沙漠里的脚印很快就消逝了。一支支奋进歌却在跋涉者的心中长久激荡。。2020-05-1210:47 下午五月-20五月-20 君子务本，本立而道生。—《论语》。12 五月 202010:47:12 下午22:47:12五月-20 人生成功的秘诀是当好机会来临时，立刻抓住它。。五月 2010:47 下午五月-2022:47May 12, 2020 所谓企业管理就是解决一连串关系密切的问题，必须有系统地予以解决，否则将会造成损失。。2020-05-12 22:47:1222:47:1212 May 2020 经理人员的任务则在于知人善任，提供企业一个平衡密合的工作组织。。10:47:12 下午10:47 下午22:47:12五月-20 对新的对象务必创出全新的概念。。五月-20五月-2022:4722:47:1222:47:12May-20 安全工作是头等大事。。20