晕厥8讲义教材.ppt

晕厥 与06版的两个重要不同点 第一是强调了从两个方面评价晕厥的患者： A：是找出确切的原因以便进行有效的针对病理机制的治疗； B：是识别患者的风险，强调危险分层，这种风险常取决于潜在的疾病而不是晕厥本身的机制。这样是为了避免医生混淆这两个方面。 第二是确定一个非常详细的专家共识，不但面向心脏科医生，而且要面向所有对该领域感兴趣的医生。 包括神经病学、自主神经疾病、内科、急诊科、老年医学和全科医学的专家。 与06版的两个重要不同点 目录 晕厥的定义 晕厥的分类 晕厥的流行病学 晕厥的预后 晕厥的诊断 晕厥的检查 晕厥的处理 晕厥的定义 晕厥是一过性全脑低灌注导致的短暂性意识丧失（T-LOC：transient loss of consciousness），特点为速发、短暂持续和自发性完全恢复 分 类 反射性晕厥（神经介导的晕厥） 直立性低血压和直立性不耐受综合征 心源性晕厥 脑血管疾病（原来） 反射性晕厥（神经介导的晕厥） 此类晕厥主要由于在正常状态下控制循环系统的心血管反射对刺激因素出现间歇性的不恰当反应，引起血管扩张和（或）心动过缓，导致动脉血压降低及全脑灌注减少 依据诱发因素不同又可分为以下几种类型 1、血管迷走性晕厥? 2、情境性晕厥? 3、颈动脉窦晕厥?　 4、不典型晕厥? 血管迷走性晕厥 最常见的晕厥类型 由情绪异常（恐惧、疼痛、医疗器械、晕血）或直立位诱发，常伴自主神经激活的前驱症状（大汗、面色苍白或恶心、呕吐），血压下降，心率增快或减慢 心脏抑制型：以心率减慢为特征，SBP无明显下降 血管抑制型：以SBP下降，HR加快 混合型：BP，HR均下降 情境性晕厥 与一些特殊情境相关如 运动后 排便 排尿后 进食后 咳嗽 其它（吹奏铜管乐器、举重）等 颈动脉窦晕厥 ?常由非机械性刺激因素（肿瘤、衣领过紧）诱发，可通过颈动脉窦按摩来确诊 不典型晕厥 多数没有明确的诱发因素，诊断主要基于排除其他晕厥的病因（无器质性心脏病） 症状不典型 直立性低血压晕厥 原发自主神经异常性晕厥（单纯性自主神经调节紊乱、脑萎缩、帕金森病、痴呆症等） 继发自主神经异常性晕厥（糖尿病、淀粉样变、尿毒症、脊髓损伤等） 药物诱导的低血压（酒精、血管扩张剂、利尿剂、抗抑郁药、吩噻嗪类药物等） 低血容量（大汗、出血、腹泻、呕吐） 直立性低血压和直立性不耐受综合征分型 典型的直立性低血压（OH：orthostatic hypotension） 初始OH 延迟（进展性）OH 体位性直立性心动过速综合征 心源性晕厥 心律失常性晕厥:最常见病因?　 器质性心、肺疾病 心律失常性晕厥 心律失常诱发血流动力学不稳定，导致心输出量及脑血流量严重减少 心律失常类型包括缓慢性：病窦综合征（窦房结功能受损，产生窦性停搏及窦房阻滞，以及慢-快综合征）和严重的获得性房室阻滞（莫氏Ⅱ型、高度及完全性房室阻滞），也可见于药物引起的缓慢性 快速性心律失常，如延长QT间期药物引起的尖端扭转性室速，室性心动过速，遗传性心律失常 器质性心脏病? 主要见于左室流出道梗阻性疾病 严重的主动脉瓣、二尖瓣关闭不全 左房粘液瘤 其他：肺栓塞、主动脉夹层、紫绀性先天性心脏病、肺动脉高压 初始评估 当对表现为（T-LOC）的患者进行初始评估时，应包括详细的病史询问、体格检查、直立位血压测量和心电图检查，从而明确以下3个问题： ①是否为晕厥事件 ②病因是否已经明确 ③是否存在心血管事件或死亡的高危因素 晕 厥 诊 断 是否为真正的晕厥 病因诊断 是否为真正的晕厥 详细的病史询问在多数情况下有助于鉴别晕厥与非晕厥，但有时非常困难，应包含以下问题 （1） 是否为完全性意识丧失（LOC） （2） LOC是否为一过性，伴快速起病及短暂持续 （3） 患者晕厥是否为自发性、完全恢复且不留后遗症 （4） 患者是否丧失肌张力 若上述问题的答案均为肯定的，则晕厥可能性极大。若≥1个问题的答案为否定，则应首先排除其他类型的LOC 病因诊断 23%-50%的患者经过初始评估能明确病因 应注意询问病因相关的病史，包括晕厥发作前的情况（体位或活动等）、发作起始的伴随症状（恶心、呕吐、腹部不适、大汗等）、目击者看到的情况、发作结束时的情况（胸痛、大小便失禁等）和患者的背景资料（包括心源性猝死家族史、既往病史、药物使用情况等） 多数情况下，需要结合辅助检查以明确晕厥病因 体 检 有无脱水、贫血 心脏、血管体征 体位性低血压：从卧位站立时，在3分钟内SBP下降＞20mmHg，或DBP＞10mmHg 直立性心动过速：从卧位站立时，在5分钟内，HR增加＞20bpm 辅助检查 颈动脉窦按摩 直立位激发试验、直立倾斜试验 ECG，HOLTER 心内电生理检查 ATP试验 心脏超声 运动试