2019医疗安全不良事件课件.ppt

Page I - 31 4. 2 门诊医技后勤科室不良事件上报演示 Page I - 32 4. 2 门诊医技后勤科室不良事件上报演示 Page I - 33 4. 2 门诊医技后勤科室不良事件上报演示 Page I - 34 4. 2 医疗安全（不良）事件上报卡填写说明 每件不良事件分别填一张 上报表 Page I - 35 4. 2 医疗安全（不良）不良事件上报卡填写说明 收集的上报表要求内容完整 Page I - 36 4. 2 护理安全（不良）事件上报卡填写说明 新增护理不良事件上报卡 Page I - 1 医疗安全不良事件管理 质控办 徐 霞 2019.5.11 Page I - 2 2 培 训 提 纲 1 不良事件概念及上报意义 2 不良事件范畴及等级说明 3 我院不良事件上报流程 4 系统上报演示 5 2019 年不良事件汇总分析 Page I - 3 3 1 不良事件概念及上报意义 Page I - 4 1. 1 不良事件的概念 v 医疗安全（不良）事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程 中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可 能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医 务人员人身安全的因素和事件。 v 事件的主角既可能是患者，也可能是所有医院工作人员。 Page I - 5 ? 患者安全问题不容乐观 ? 哈佛医疗实践研究指出， 4% 的患者在医院受到医院不良事件的伤害， 70% 医疗不良事件 导致患者短期伤残。 ? 美国每年有 9.8 万名患者因医疗过失死亡，加拿大、新西兰和英国等国，每年也有 10% 的患者遭受一次医疗不良事件。医疗不良事件对经济的影响也是严重的，美、英两国 为此付出的开销每年高达 290 亿、 60 亿。 【 1 】张鸿明 . 参与 WHO 世界患者安全联盟工作，迎接新挑战【 J 】 . 中国循证医学杂志， 2019 ， 5 （ 12 ）： 887-889 【 2 】孟 普 . 医疗不良事件已成世界性问题【 J 】 . 医院管理论坛， 2019 ， 24 （ 11 ）： 28-30 【 3 】崔颖，席修明，张进生，符 . 医疗不良事件报告体系评述【 J 】 . 中国医院管理， 2019 ， 33 （ 2 ）： 42-44 【 3 】郑涛，刘月星，符晓婷，等 . 医务人员医疗质量安全事件上报积极性影响因素分析【 J 】 . 中国医院 管理， 2019 ， 34 （ 6 ）： 22-24 1.2 为何要上报不良事件 Page I - 6 ? 患者安全问题不容乐观 2009 年美国相关调查表明 重大伤害事件仅为冰山一角 医疗差错、事故发生率 其他人员（其中 30%- 50% 事故中，有 2% 由 护士引起） 1.2 为何要上报不良事件 Page I - 7 重大以上事故 一般事故 / 严重差错 差错 / 不安全事件 隐患 1 30 300 3000 而这些事件和隐 患却是严重事故 得以发生的温床， 如何畅通隐患收 集是我们面临的 问题。 1.2 为何要上报不良事件 1.2 为何要上报不良事件 Page I - 8 一些安全不良事件没有及时被发现，错 误的行为被隐瞒，有关的信息没有得到 传播，教训没有被其他同行吸取，相同 的错误不断重复，阻碍了医疗安全水平 的持续提高！ v 人非圣贤，孰能无过？ v 主要是系统错误而非人本身错误 v 从系统找问题，不要处罚现行流程下的执行者 v 鼓励上报，从现有资料中发现问题、解决问题 1.2 为何要上报不良事件 Page I - 9 3 ． 9 ． 1 ． 1 有主动报告医疗安全 （不 良）事件的制度 与工作流 程。 （★） 【Ｃ】 1 ．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。 2 ．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 3 ．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。 4 ．每百张床位年报告 ≥ 10 件。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1 ．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。 2 ．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。 3 ．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。 4