全面医疗质量安全管理与持续改进实施方案_图文.doc

价；按照《病历书写基本规范（试行）》书写护理文件，定期质量评价；有重点护理环节的管 理、应急预案与处理程序；护理工作流程符合医院感染控制要求。 考核方法：查阅资料，现场抽查。 改进措施：在以完善各项质量考核标准的基础上，要严格落实查对制度、分级护理制度、 安全管理制度、 压疮上报制度和病人跌倒、 坠床、 导管脱落上报制度， 学习掌握常见应急预案。 加强护理安全教育，提高风险意识，及时发现和处理一切不安全因素，确保病人就医安全。充 分发挥护理质量管理委员会的作用，定期进行护理质量监控，每月要进行质量检查一次，并做 到及时反馈，要克服敷衍了事的工作作风，切实发现质量问题，促进护理质量不断提高。科室 做到日有抽查，周有检查，月有分析和总结，及时纠正护理疏漏，杜绝差错隐患。护理部强化 质量意识，抓好安全管理，倡导护士“慎独”精神，严格监督约束机制，对护理质量监控要做 到平时督导和定期检查相结合，加强对高风险科室和危重病人的巡查，了解临床护理工作中护 士的思想动态和工作中遇到的困难，及时疏导、及时协助解决，指导护理人员和护士长做好临 床护理工作，确保临床护理质量不断提高。护理工作实行三级质控制，护士长质控组按分工要 求每月检查 1 次，科护士长加强日巡查和督导检查。护理部每季实行护理工作大检查 1 次。 检查标准 4.临床护理管理：①体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，提供心理 护理服务。②基础护理合格率≥90%；危重患者护理合格率≥90%。③护士对住院患者的用药、 治疗提供规范服务。④对围手术期护理患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。⑤ 提供适宜的康复和健康指导。⑥各项特殊检查护理措施到位。⑦密切观察患者病情变化，根据 要求正确记录。 考核方法：查阅记录，现场查看。 改进措施： 加强住院病人用药指导、饮食指导、康复指导、 检查前后指导等健康教育工作， 实现以社会医学、生态环境医学为指导的健康管理。护理人员要加强学习，掌握专科知识、康 复知识和预防保健知识。各科室要开通病人咨询热线，以满足病人的需求，确保我院住院病人 健康教育工作扎实有效开展。 检查标准 5.危重症患者护理管理：①对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。 ②护理管理部门对急诊科、重症监护病房、 手术室、血液净化等部门进行重点管理， 定期检查、 改进。 ③保障监护仪的有效使用。 ④保障对危重患者实施安全的护理操作。 ⑤保障呼吸机使用、 管路消毒与灭菌的可靠性。⑥建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。 考核方法：查阅记录，现场查看。 改进措施：加强危重病人的管理，制定危重病人上报制度并实施，护理人员掌握危重病人 护理常规，护理部加强对危重病人的督导，对重点科室如 ICU、心胸外、手术室、神经外、神 经内、呼吸科等危重病人较多的科室进行定期和不定期巡视。对特殊病例组织相关人员进行危 重病例讨论。临床科室加强急救器械、物品的管理，确保急救器械物品完好率 100%，消毒灭 菌合格率达 100%。 检查标准 6.护理差错报告和管理制度：有护理差错报告和管理制度。主动报告护理不良事 件；完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等；能够应用对护理不良 事件评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。 检查方法：查阅资料。 改进措施：采取措施鼓励科室主动报告护理不良事件，加强各类导管脱落、患者跌倒、压 疮等上报制度的落实，护理部加强对上报病例的跟踪观察，定期进行护理不良事件讨论会，查 找发生时间的原因，制定整改措施，以促进护理质量稳步提高。 检查标准 7.手术室与中心供应室的管理：①手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防 和控制医院感染的要求。②制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。③与临床保持良好 的沟通机制，满足临床工作和住院患者的需要。 考核方法：查阅记录，现场查看。 改进措施：进一步完善接、送手术病人等各项流程、各项操作常规，护士长保持与临床科 室良好的沟通，注意征求科室及手术医生意见，严格各种工作程序，满足临床工作和住院患者 的需要。