胆汁淤积发病机制和治疗选择 陆伦根.ppt

胆汁淤积发病机制和治疗选择 陆 伦 根 定义和概述 ? 临床症状或体征而非疾病 ? 胆汁形成减少和 / 或胆汁流障碍 ? 临床可表现为乏力、瘙痒和黄疸 ? 在无症状患者中，早期生化异常往往表现为 ALP 和 GGT 升高，病情进一步发展后出现高胆红素血症 ? 类型 ? 肝内胆汁淤积：肝细胞和胆管细胞 ? 肝外胆汁淤积 Zollner G Trauner M. Clin Liver Dis 2008;12:1 胆汁的形成和分泌 Zollner G Trauner M. Clin Liver Dis 2008;12:1 胆汁淤积形成主要机制 转运蛋白 转运功能 遗传缺陷 活性表现 肝窦基侧膜 NTCP 胆盐 不明 明显降低 OATP2 有机阴离子 中度降低 毛细胆管膜 BSEP 胆盐 PFIC2 中度降低 MDR1 多种特异性有机溶质 无变化 MDR3 磷脂酰胆碱 PFIC3 无变化 MRP1 有机阴离子 增加 MRP2 有机阴离子，葡萄糖醛 酸胆红素 Dubin- Johnson 综合 征 降低 MRP3 有机阴离子，胆盐 增加 CFTR 氯离子 囊性纤维化 FIC1 氨基磷脂 PFIC1 无变化 胆汁淤积时肝和胆管细胞转运系统的变化 陆伦根，曾民德 . 胆汁淤积性肝病。人民卫生出版社 2008 年 肝细胞性胆汁淤积 ? 败血症、毒血症所致胆汁淤积 ? 病毒性肝炎胆汁淤积 ? 酒精或非酒精性脂肪性肝炎 ? 药物或胃肠外营养所致胆汁淤 积 ? 遗传性疾病如 BRIC 、 PFIC 、 ABCB4 缺乏 ? 妊娠期肝内胆汁淤积（ ICP ）、 红细胞生成性原卟啉症 ? 恶性浸润性疾病：如造血系统 疾病（霍奇金病）、转移癌 ? 良性浸润性疾病：如淀粉样变 性、肉芽肿性肝炎和肉芽肿病 ? 管壁发育异常：如先天性肝纤 维化 ? 血管性疾病如布加综合症、静 脉闭塞性疾病 ? 肝硬化（各种原因） 胆管细胞性胆汁淤积 ? PBC 、 PSC 及合并 AIH 重叠综 合症 ? IgG4 相关性胆管炎 ? 特发性成人肝内胆管缺失症 ? 管壁发育异常：胆汁性错构瘤， 卡罗利综合征 ? 囊性纤维化 ? 药物性胆管病 ? 移植物抗宿主病 ? 继发性硬化性胆管炎 : 各种胆 石病、缺血性胆管病（遗传性 出血性毛细血管扩张症，结节 性多动脉炎和其他类型的脉管 炎），与 AIDS 和其他类型的 免疫抑制相关的感染性胆管炎 等 肝外胆汁淤积 ? 胆系疾病 ? 胆总管结石 ? 先天性肝外胆管闭锁 ? 胆总管 /Oddi 括约肌狭窄 ? 胆管寄生虫 ? 胆总管囊肿 ? 肿瘤性疾病（胆总管癌、肝细 胞癌侵及胆管、壶腹部癌、胆 总管旁淋巴结转移压迫） ? 胰腺疾病（胰腺癌、胰腺囊肿、 慢性胰腺炎） 胆汁淤积的病因 Prevalence according to etiology(%) 15% 17% 26% 26% 16% Viral Alcoholic Drug related Autoimmune Cryptogenic Prevalence according to diagnosis(%) 20% 25% 32% 8% 15% Cirrhosis PBC PSC CPH CAH Bortolini M, et al. Drug Invest, 1992; 4(Suppl 4): S83-89. PBC: 原发性胆汁性肝硬化； PSC: 原发性硬化性胆管炎 CPH: 慢性迁延性肝炎； CAH: 慢性活动性肝炎 一项欧洲的多中心研究、对 2520 例新诊断的慢性肝病病人的肝内胆汁淤积发生率分析 Paumgartner and Pusl. Clin Liver Dis 2008;12:53 胆汁淤积的代偿反应 胆汁淤积的结局 Bile acids h Bile acids h Apoptosis Necrosis Fibrosis Bile acids Cytokines, chemokines Cholangiocyte Bile Blood Hepatocyte Paumgartner and Pusl, Clin Liver Dis 2008, 12: 53 胆汁淤积对慢性肝病预后的影响 胆汁淤积（ 病毒、酒精、药物、免疫 ） 有毒物质在肝脏潴留 肝细胞和胆管膜和细胞超微结构改变 细胞代谢受损 细胞变性、坏死 肝功能受损 肝纤维化 肝细胞再生 Tracy et al 1991; Calmus et al 1992; Schaffner et al. 1992 肝硬化 胆汁淤积的临床和生化表现 ? 胆汁成分淤积表现 ? 碱性磷酸酶升高 ? 谷氨酰转肽酶升高 ? 高胆红素血症 ? 高结合胆红素血症 ? 高胆固醇血症及黄色瘤形成 ? 血清胆汁酸盐升高 ? 肝外