青岛市长期医疗护理保险办理须知.docVIP

青岛市长期医疗护理保险办理须知 一、办理条件 (一)因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失，长年卧床，生活无法自理，需要临床医疗护理的参保人可以申请在定点护理机构接受长期医疗护理。 （二）因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失，长年卧床，生活无法自理，病情发生变化，需要医护人员上门提供医疗护理服务的可以申请居家接受医疗护理照料。 （三）以下情况可以申请在有关医院接受医疗专护： 1、因病情需长期保留胃管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置换管等各种管道的； 2、需要长期依靠呼吸机等医疗设备维持生命体征的； 3、因各种原因导致昏迷，短期住院治疗不能好转的； 4、患各种严重慢性病且全身瘫痪、偏瘫、截瘫并且生活不能自理的； 5、其他术后仍需长期住院维持支持治疗的； 6、经社保经办机构认定的其他符合享受医疗专护的情况。 二、办理流程 1、参保人需办理长期医疗护理的，由家属携带相关病历材料、社会保障卡和身份证（原件及复印件），向定点护理机构提出申请，并填写《青岛市长期医疗护理申请表》。 2、定点护理机构接到参保人的申请后，按规定安排医保执业医师对申请人病情和自理情况进行现场审核，并按照《日常生活能力评定量表》评定标准进行初步评定。对符合办理条件的，按规定及时为参保人进行网上申报。 3、社会保险经办机构或委托的第三方（以下简称“经办机构”）自收到定点护理机构提报的网上申请后5个工作日内，提出审核意见，需现场审核的，审核时限可适当延长。经办机构在对申请人进行现场调查核实时，定点护理机构及家属应当予以协助。 三、相关待遇 1、审核通过的，审核通过日期即为核准建床的起始日期，有效期为一年。居家接受医疗护理照料或入住定点护理机构的参保人，发生的符合规定的医疗护理费，护理保险基金支付96%；在定点医院接受医疗专护的，护理保险基金支付90%；不设起付线。 2、居家接受医疗护理照料或入住定点护理机构的参保人，每床日定额包干费用（含统筹范围内个人负担部分）为60元。在二级医院接受医疗专护的参保人，每床日总费用定额包干费为170元；在三级医院接受医疗专护的参保人，每床日总费用包干费为200元。 3、定点护理机构应根据患者病情合理提供医疗和护理，不得将费用标准包干到每个患者。 四、特别提示 1、参保人在享受居家医疗护理保险待遇期间，不重复享受住院、门诊大病、普通门诊等应由城镇基本医疗保险基金支付的相关待遇。 2、参保人因病或其他原因需暂停或结束居家医疗护理治疗的，可随时办理撤床手续，定点护理机构应当按护理保险有关规定及时与参保人联网结算，并打印《青岛市长期医疗护理保险费用结算单》，费用结算单须由参保人或家属签字确认。 3、参保人在核准的有效期内需再次进行居家医疗护理治疗的，可直接到原护理治疗的定点护理机构办理建床手续；有效期满的，应按上述流程重新提出申请和审核。 4、参保人在床治疗期间，定点护理机构应尽量使用范围内的药品和诊疗项目，因病情确需使用范围外的治疗项目，须经参保人或其家属签字同意。未经参保人或其家属签字认可的，所发生的费用由定点护理机构负担。 5、参保人在床期间因急诊在定点医院发生医疗费，急诊留观时间不足24小时，经定点护理机构同意，相关费用可纳入护理保险结算；急诊留观时间超过24小时或不足24小时抢救无效死亡的，按照基本医疗保险有关规定结算。 6、定点护理机构应在核准建床起始日期7日内为申请人建床，提供医疗、护理服务，并在建床之日起3日内及时办理网上登记。因申请人的原因，未在规定时间办理网上登记的，网上登记之前所发生的费用由本人负担；因定点护理机构未按时办理的，其费用由定点护理机构承担。 投诉咨询电话：12333 青岛市社会保险事业局 二Ο一二年十月