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护理文件书写质量标准 项目 检 查 内 容 分值 体温单 眉栏页码填写整齐，页面整洁，无涂改、破损 4 入院、出院、转出、死亡、手术、分娩、处出、请假、拒测填写正确，无漏项 2 新入院、转入、发热（体温≥37.5℃）、危重、术后病员每日至少测4次体温，高热病员（体温≥39.5 2 各种特殊标记绘制正确 2 入院时测量身高、血压和体重并记录；住院期间血压和体重根据患者病情和医嘱测量并记录 2 呼吸线以下栏目填写正确，尿量、液体出入量、引流液量应根据医嘱和病情将24小时总结记录于相应栏内，药物过敏史应及时在其他栏内记录 2 体温单绘制规范、无间断、无漏项 6 医嘱单 眉栏、页码填写完整、正确 2 页面整洁，无遗漏、无破损 2 签名符合电子病历要求 2 长期医嘱、临时医嘱执行正确，及时 10 药物试验结果标记及时、正确 4 医嘱执行单 眉栏、页码填写整齐，页面整洁，无破损、放置位置正确 2 医嘱转抄及时、正确 2 医嘱执行后签字及时，字迹工整 3 自服药，多条静脉通道标记清楚，停药有标识 3 护理记录单 眉栏、页码填写准确，页面整洁，无错别字，修改符合要求 5 记录频次符合要求，格式正确，病情变化者随时记录 5 记录真实、客观、连续、反应动态变化，体现专科特点，医学术语规范，护理措施体现个体化 10 签名清晰可辨，符合病历书写要求 5 入院病员应有记录，记录应在4小时内完成 5 记录内容与医嘱、护理常规、病情、护理级别相符合，有生理、心理、社会方面的观察记录 10 抢救危重症患者记录及时，如未记录应在6小时内据实补记，并注明 5 日间小结、24小时总结准确 5 手术清点记录 眉栏、项目内容齐全、填写完整、正确、无漏项 4 页面整洁，无涂改、无破损 2 清点记录及时、无漏项，有器械护士、巡回护士签名，签名规范、清晰可辨 6 器械、敷料数量准确，填写清晰可辨 4 输血血型记录正确，入量记录准确 2 各种标签粘贴准确及时，整洁 2